Приложение N 13. Жалоба

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 2 июня 2016 г. N 1428 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного приказа, и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 13

к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному
воздействию вследствие
ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

С изменениями и дополнениями от:

9 сентября 2014 г., 5 августа 2015 г., 2 июня 2016 г.

Рекомендуемая форма

                                      ___________________________________

                                              (наименование Министерства)

                                      от ________________________________

                                                                (фамилия)

                                      __________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      __________________________________,

                                      тел., E-mail: (при наличии) _______

                                    ЖАЛОБА

     Прошу   рассмотреть   жалобу   на  решение,  действие  (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование Министерства,  фамилия,  имя,  отчество  должностного  лица

Министерства, либо государственного  гражданского  служащего,  решения  и

действия (бездействие) которых обжалуются)  принятое  (осуществленное)  в

ходе предоставления государственной услуги):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать сведения об  обжалуемых  решениях,  действиях  (бездействии),  а

также доводы, на основании которых заявитель не  согласен  с  решением  и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                _________________________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

      (дата, вх. N)         (подпись, расшифровка подписи специалиста)

------------------------------- линия отрыва ----------------------------

                                  РАСПИСКА

Жалобу гр. ___________________ принял специалист _______________________.

Жалоба зарегистрирована "___" ________________ 20__ г. N _______________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон ______________________ Режим работы _____________________________