Приложение N 15. Запрос

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 11 декабря 2013 г. N 2576 Административный регламент дополнен приложением N 15

Приложение N 15
к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по выдаче удостоверения

единого образца гражданам,

подвергшимся радиационному

воздействию вследствие

ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне

Форма

Бланк центра по предоставлению государственных услуг	Краевое государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский институт региональных медико-экологических проблем"
	ул. Партизанская, 69,

Запрос N _____ от _________

В целях предоставления государственной услуги:

выдача  удостоверения единого    образца     гражданина,    подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне

в соответствии с п. 3 части 1 статьи 6 Федерального закона от  27.07.2010

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и   муниципальных

услуг"  и   п. 3 Порядка  выдачи удостоверений единого образца гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных  испытаний   на

Семипалатинском полигоне, утвержденного Приказом МЧС России от 18.09.2009

N 540 (ред. от 30.07.2012), просим представить заключение  о   полученной

суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения   вследствие   ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне в отношении лица:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес места жительства: _________________________________________________

     (регистрации)      (индекс) ________________________________________

                                 ________________________________________

Дата рождения _________________

Место рождения __________________________________________________________

               __________________________________________________________

     Для предоставления запрашиваемого документа сообщаем  сведения,   на

основании документов, представленных гражданином в _____________________:

                                       (уполномоченный орган соц. защиты)

     Гражданин(ка) проживал(а) в:

1. ______________________________________________________________________

                   (населенный пункт, район, край/область)

в период с ________ по _______, что подтверждает документ:

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, дата, номер, кем выдан)

2. ______________________________________________________________________

                   (населенный пункт, район, край/область)

в период с ________ по _______, что подтверждает документ:

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, дата, номер, кем выдан)

3. ______________________________________________________________________

                   (населенный пункт, район, край/область)

в период с ________ по _______, что подтверждает документ:

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, дата, номер, кем выдан)

4. ______________________________________________________________________

                   (населенный пункт, район, край/область)

в период с ________ по _______, что подтверждает документ:

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, дата, номер, кем выдан)

5. ______________________________________________________________________

                   (населенный пункт, район, край/область)

в период с ________ по _______, что подтверждает документ:

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, дата, номер, кем выдан)

Ответ на запрос просим направить в срок, не превышающий пять рабочих дней со дня его поступления.

Директор центра по предоставлению

государственных услуг             _______________________________ ФИО

                                      (подпись)

                                         М.П.

Исполнитель:

ФИО, должность

тел.:

_________________________________________________________________________

                             Линия отрыва

Запрос N ______ от ______________ о представлении заключения о полученной

суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения   вследствие   ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне (в отношении лица: ________ФИО____)

для предоставления государственной услуги без участия заявителя получен

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность лица либо работника, уполномоченного работодателем

          (представителем нанимателя) в который отдано требование)

             (подпись)              (дата)