Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным
пожарным, привлеченным
к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных
работ, спасению людей и имущества
при пожарах, членам семей
работников добровольной
пожарной охраны
и добровольных пожарных

                                                                  (форма)

                                      В центр по предоставлению

                                      государственных услуг в сфере

                                      социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (название города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

от _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой)   по  месту  жительства  (месту  пребывания)   по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения   о   лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить выплату (при наличии

_________________________________________________________________________

                          представителя)

единовременную  денежную  выплату  как  члену  семьи  погибшего работника

добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного) __________________

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. погибшего)

являющегося мне _________________________________________________________

            (при наличии представителя, указывается Ф.И.О. лица, которому

_________________________________________________________________________

  является родственником погибший работник добровольной пожарной охраны

_________________________________________________________________________

                       (добровольный пожарный))

_________________________________________________________________________

                    (указывается степень родства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                  (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

     1. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Единовременную   денежную  выплату:  в  полном  объеме/долю  (нужное

подчеркнуть) прошу выплатить мне ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить выплату (при наличии

_________________________________________________________________________

                           представителя)

________________________________________________________________________.

     Единовременную денежную выплату прошу произвести через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение _______________________ филиал ___________________________

           /---------------------------------------\

 на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

           \---------------------------------------/

К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

     "__" __________ 20__ г.                           __________________

                                                           (подпись)

     Правильность  сообщаемых  сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об

ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

     "__" __________ 20__ г.                   Подпись __________________

     Принял  _______________________           __________________________

             (дата приема заявления)             (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление зарегистрировано "__" _________ 20__ г. N _______________.

     "__" __________ 20__ г.               Специалист __________________.