Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным
пожарным, привлеченным
к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных
работ, спасению людей и имущества
при пожарах, членам семей
работников добровольной
пожарной охраны
и добровольных пожарных

                                                                  (форма)

                                      В центр по предоставлению

                                      государственных услуг в сфере

                                      социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (название города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

от _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой)   по   месту  жительства  (месту  пребывания)  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения   о   лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

     В  соответствии  с  постановлением  Правительства Республики Коми "О

мерах  по  реализации Закона Республики Коми "О регулировании отношений в

сфере  добровольной пожарной охраны в Республике Коми" прошу предоставить

мне _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить выплату (при наличии

_________________________________________________________________________

                           представителя)

единовременную денежную выплату в связи с получением мной _______________

_________________________________________________________________________

  (или Ф.И.О. лица, которым получено увечье (ранение, травма, контузия),

_________________________________________________________________________

              заболевание (при наличии представителя)

увечья (ранение, травма, контузия), заболевания _________________________

                                                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

при привлечении к тушению пожара, проведению аварийно-спасательных работ,

спасению людей и имущества при пожаре.

     Единовременную денежную выплату прошу произвести через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение ______________________ филиал ____________________________

           /---------------------------------------\

 на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

           \---------------------------------------/

К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

     "__" __________ 20__ г.                           __________________

                                                           (подпись)

     Правильность  сообщаемых  сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об

ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

     "__" __________ 20__ г.                   Подпись __________________

     Принял  _______________________           __________________________

             (дата приема заявления)             (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление зарегистрировано "__" _________ 20__ г. N _______________.

     "__" __________ 20__ г.               Специалист __________________.