Приложение 5. Заявление

Приложение 5

к административному регламенту

                                     ____________________________________

                                            (наименование органа местного

                                       самоуправления, либо фамилия, имя,

                                                отчество соответствующего

                                                       должностного лица,

                                     ____________________________________

                                          либо должность соответствующего

                                                       должностного лица)

                                     от _________________________________

                                              (ф.и.о. для физических лиц,

                                     ____________________________________

                                    наименование, организационно-правовая

                                               форма для юридических лиц)

                                      Почтовый адрес (контактный телефон,

                                                  адрес электронной почты

                                                            при наличии):