Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

                                     Директору МБУ "ЦСПН" МО ГО "Воркута"

                                     Стефанович Л.В.

                                     От ________________________________,

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     конт. телефон: _____________________

                                     паспорт серия _______ N ____________

                                     выдан ______________________________

                                     когда ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне социальную помощь:

     /--\

     |  |  в случае необходимости неотложного медицинского вмешательства

     \--/

     /--\  в случае полного или частичного уничтожения жилого помещения и

     |  |  (или) имущества  в  результате  пожара,  наводнения  или  иных

     \--/  чрезвычайных ситуаций природного или технического характера;

     /--\

     |  |  в случае нахождения в сложной жизненной ситуации.

     \--/

     По причине:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (раскрыть обстоятельства, приведшие к тяжелому финансовому положению,

            которое семья не может преодолеть самостоятельно)

     Социальную помощь прошу перечислить:

     а) кассу МБУ "ЦСПН" МО ГО "Воркута" _________________________

     б) Воркутинское  отделение  Сберегательного  банка России  отделение

N 7128 филиала N ________________________________________________________

     лицевой счет N _____________________________________

     "___" ____________ 20___ г.

                                       Подпись заявителя ________________

                                       Подпись специалиста ______________