Приложение 3. Заявление о возврате денежных средств, полученных в качестве единовременной выплаты

Приложение 3
к Порядку предоставления
единовременных выплат молодым
специалистам (врачам, среднему
медицинскому персоналу) государственных
учреждений здравоохранения на
территории муниципального образования
городского округа "Усинск"

                                   Главе администрации муниципального

                                   образования городского округа "Усинск"

                                   от __________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (домашний, сотовый телефон)

                                   паспорт серии _______ N ______________

                                   выдан ________________________________

                                           (кем и когда выдан документ)

                                   Дата рождения ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о возврате денежных средств, полученных

                    в качестве единовременной выплаты

Причина возврата единовременной выплаты _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата увольнения _________________________________________________________

Сумма возврата __________________________________________________________

Подпись заявителя ________________

Подпись отдела кадров "УЦРБ" ________________

Подпись главного врача "УЦРБ" ________________

Дата ___________________