Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременных выплат молодым
специалистам (врачам, среднему
медицинскому персоналу) государственных
учреждений здравоохранения на
территории муниципального образования
городского округа "Усинск"

                                   Главе администрации муниципального

                                   образования городского округа "Усинск"

                                   от __________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (домашний, сотовый телефон)

                                   паспорт серии _______ N ______________

                                   выдан ________________________________

                                           (кем и когда выдан документ)

                                   Дата рождения ________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  единовременных  выплат

молодым    специалистам    (врачам,    среднему  медицинскому  персоналу)

государственных  учреждений  здравоохранения на территории муниципального

образования   городского  округа  "Усинск",  утвержденным  постановлением

администрации  муниципального  образования  городского округа "Усинск" от

04     марта     2013   года    N 410,    прошу     предоставить     мне,

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., специальность)

единовременную выплату в размере ___________________________ рублей путем

перечисления денежных средств на лицевой счет N ________________________,

открытый в кредитной организации _______________________________________,

                                         (реквизиты банка)

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

Подпись заявителя _______________      Ф.И.О. заявителя _________________

                                                 Дата ___________________