Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче разрешений на установку

рекламных конструкций

                                               Руководителю администрации

                                                    муниципального района

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                                      От:

                                   ______________________________________

                                                                     ИНН:

                                   ______________________________________

                                                               Юр. адрес:

                                   ______________________________________

                                                             Почт. адрес:

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу  выдать  разрешение  на   установку  рекламной  конструкции

(временной рекламной конструкции) в _____________________________________

_________________________________________________________________________

                        (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                           (количество сторон)

_________________________ (площадь информационного поля каждой из сторон)

     2. Адрес места установки рекламной продукции _______________________

_________________________________________________________________________

     3. Правообладатель здания, сооружения земельного участка, к которому

присоединяется рекламная конструкция ____________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

______________________________________ тел.: ____________________________

     5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

______________________________________ тел.: ____________________________

     6. Изготовитель рекламной конструкции:

______________________________________ тел.: ____________________________

     7. Разработчик и N проекта:

______________________________________ тел.: ____________________________

     8. Общая  площадь информационных  полей, принадлежащих  мне  и  моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ___________ кв. м

     9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. С требованиями  и  условиями  Правил  установки  и  эксплуатации

рекламных   конструкций   на   территории   муниципального    образования

муниципального   района   "Сыктывдинский"    ознакомлен,   согласен,   об

ответственности  за  их нарушение  предупрежден,  за  достоверность  всех

предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

___________________   __________________________   ______________________

       (дата)              Ф.И.О., должность            подпись, печать

Принял: специалист структурного подразделения _________________ Ф.И.О.