Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

Приложение N 4
к административному регламенту
по выдаче разрешения на строительство
объекта капитального строительства

                                   Руководителю администрации

                                   муниципального района "Корткеросский"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                           (полное наименование

                                    юридического лица, место нахождения,

                                                ИНН, ОГРП)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                        (Ф.И.О. физического лица,

                                            адрес по прописке)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (контактные телефоны, номер факса,

                                          адрес электронной почты)

                               Заявление

            о внесении изменений в разрешение на строительство

                    объекта капитального строительства

     Прошу внести изменения в разрешение  на  строительство / капитальный

ремонт / реконструкцию от "___" ______________ 20___ г. N ________

_________________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства)

по адресу: ______________________________________________________________

               (адрес, указанный в Разрешении на строительство объекта

                           капитального строительства)

_________________________________________    сроком на __________________

месяца(ев).

     Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) осуществляется  на

основании _______________________________________________________________

                               (наименование документа)

от "___" ______________ 20___ г. N ________

     Право     на         пользование           землей         закреплено

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

от "___" ______________ 20___ г. N _______

     Изменения в проектную документацию на строительство объекта  внесены

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

       ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

________________________________________________________________________,

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей    право    на    выполнение   проектных    работ,   закрепленное

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ______________ 20___ г. N _______, и согласованы в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства:

     - положительное      заключение      государственной      экспертизы

от "___" ______________ 20___ г. N ________;

     - схема  планировочной организации  земельного  участка  согласована

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

от "___" ______________ 20___ г. N ________;

     - проектно-сметная документация утверждена _________________________

от "___" ______________ 20___ г. N ________.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции,  капитального  ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                   (банковские реквизиты и номер счета)

_________________________________________________________________________

     Работы  будут  производиться  подрядным (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "___" ______________ 20___ г. N _____________

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                 ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Право     выполнения    строительно-монтажных    работ    закреплено

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

     Приказом от "___" ______________ 20___ г. N ________ производителем

работ назначен __________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ______________________ специальное   образование  и  стаж  работы

          (высшее, среднее)

в строительстве _____ лет.

     Строительный     контроль       в   соответствии   с       договором

от    "___" ______________ 20___ г. N ____________ будет   осуществляться

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

                   юридический и почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

        ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                   наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Право   выполнения   функций   заказчика  (застройщика)   закреплено

_________________________________________________________________________

        (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ___________ от "__" ___________________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с  приведенными в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

     Приложение: на _____ листах (см. расписку).

"___" _______________ 20__ года

    (дата подачи заявления)

____________________________________ МП _________________________________

 (подпись лица, подавшего заявление)          (расшифровка подписи)

_____________________________________   _________________________________

 (подпись лица, принявшего заявление)         (расшифровка подписи)

     Разрешение прошу предоставить по почте / намерен(а) получить лично

                         (нужное подчеркнуть)