Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 6 апреля 2012 г. N 634
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по
назначению и выплате ежегодной
денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежегодной
денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения ______________________"

                                                (название города, района)

                                 от _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 паспорт: серия ___________ N ___________

                                 выдан (когда, кем) _____________________

                                 ________________________________________

                                 контактный тел.: _______________________

                                 категория гражданина ___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  ежегодную денежную выплату как лицу, награжденному

нагрудным    знаком    "Почетный донор России", установленную Федеральным

Законом Российской  Федерации  "О  донорстве  крови  и  ее  компонентов".

     Денежную выплату прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ____________________________

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ________________ филиала N _____________________________

     На счет N

     Представлены следующие документы:

     1) паспорт;

     2)  удостоверение  о  награждении  нагрудным  знаком "Почетный донор

России"  или удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор

СССР".

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за предоставление   документов

с недостоверными сведениями.

     "___" ___________ 201_ г.                       Подпись ____________

     ------------------------------------------------------------------

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     Представлены следующие документы:

     /-\

     | | паспорт;

     \-/

     /-\

     | | удостоверение  о награждении  нагрудным   знаком "Почетный донор

     \-/ России"  или удостоверение о    награждении   нагрудным   знаком

"Почетный донор СССР".

     Регистрационный N ______________           "___" ____________ 20_ г.

                                                 (Дата приема документов)

     _________________   ________________________________________________

        (подпись)        (расшифровка подписи ответственного специалиста)

".