Приложение 4. Карточка личного приема гражданина

Приложение 4
к Порядку рассмотрения
обращений граждан,
поступивших в Службу
Республики Коми
по техническому надзору

                 КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАНИНА N _______

Дата приема "__" __________ 20__ г. в ____ час. ____ мин.

Прием вел _______________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Адрес гражданина ________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Социальное положение

Льготный состав _________________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат приема:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

_________________________________________________________________________

Резолюция на обращение __________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

Даны поручения:

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. исполнителей)

_________________________________________________________________________

Содержание поручения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, осуществившего прием:

______________________________________(_________________________________)

                                            (расшифровка подписи)

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________