Приложение N 6. Заявление на назначение уполномоченным представителем по финансовым вопросам

Приложение N 6
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2015 г. N 156/802-5

форма

                                        В окружную избирательную комиссию

                                        _________________________________

                                           (наименование одномандатного

                                               избирательного округа)

                                        избирательного округа N ______

                                        от кандидата ____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  Заявление

     На  основании  части 1 статьи 45 Закона Республики Коми "О выборах и

референдумах    в   Республике  Коми"  уведомляю  о  том,  что  гражданин

Российской Федерации ___________________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____________, _____________________________________________

        (число, месяц, год)   (вид документа, серия, номер и дата выдачи

                                               паспорта

________________________________________________________________________,

               или документа, заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы ________________________________________

_________________________________________________________________________

занимаемая должность (род занятий) _____________________________________,

адрес места жительства _________________________________________________,

назначен мною уполномоченным представителем по финансовым вопросам.

Полномочия: _____________________________________________________________

              (указать полномочия, в том числе право подписи в платежных

                                  (расчетных) документах)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу зарегистрировать __________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам.

     Нотариально    удостоверенная    доверенность,  письменное  согласие

осуществлять   полномочия  уполномоченного  представителя  по  финансовым

вопросам

_________________________________________________________________________

                             (инициалы, фамилия)

прилагаются.

Приложение: ____ листах.

Кандидат

       _______________        ______________    _________________________

           (дата)                (подпись)        (инициалы, фамилия)

* Примечание: перечень полномочий должен соответствовать указанным в доверенности, удостоверенной нотариусом.