Приложение N 14. Заявление на выдвижение кандидатом на выборах депутатов Государственного Совета Республики Коми VI созыва

Приложение N 14
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2015 г. N 156/801-5

форма

                                                         В окружную

                                                  избирательную комиссию

                                  _______________________________________

                                       (наименование одномандатного

                                            избирательного округа)

                                  избирательного округа N _______________

                                  от ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  выдвинутого

                                  _______________________________________

                                   (наименование политической партии, ее

                                            регионального отделения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю  согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственного

Совета  Республики  Коми  VI  созыва  по ________________________________

одномандатному        (наименование одномандатного избирательного округа)

избирательному округу N _____.

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

со статусом депутата Государственного Совета Республики Коми VI созыва.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал(а)  согласие  другому избирательному

объединению    на    выдвижение  меня  кандидатом  на  выборах  депутатов

Государственного  Совета  Республики Коми VI созыва и не выдвигал(а) свою

кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________________, место рождения _________________________

              (число, месяц, год)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

               иной населенный пункт, улица, дом, квартира)

вид документа ___________________________________________________________

          (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                                 паспорт гражданина,

________________________________________________________________________,

        наименование или код органа, выдавшего паспорт или документа,

                        заменяющего паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ________________,

гражданство ____________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии) ___________________

_________________________________________________________________________

     (указание организации, осуществляющей образовательную деятельность,

                             год ее окончания,

________________________________________________________________________,

              реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

________________________________________________________________________,

       (наименование основного места работы или службы, занимаемой

           должности, в случае отсутствия основного места работы

                        или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

     (сведения об исполнении полномочий депутата на непостоянной основе

   и наименование представительного органа, депутатом которого является

                                  кандидат)

________________________________________________________________________,

     (если у кандидата имелась или имеется судимость, - сведения о

 судимости, а если судимость снята или погашена, - сведения о дате снятия

                            или погашения судимости)

________________________________________________________________________.

     (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

   иному общественному объединению и статус в данной политической партии,

                    данном общественном объединении)

___________          _________________      _____________________________

  (дата)                 (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

Примечание:

заявление оформляется рукописным либо машинописным способом. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.