Приложение N 13. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 13
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2015 г. N 156/801-5

форма

                                      В _________________________________

                                       (наименование политической партии)

                                      от ________________________________

                                             (ф.и.о. доверенного лица)

                                 Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом _____________________________________,

                                      (наименование политической партии)

выдвинувшей(-его)  список    кандидатов    в  депутаты   Государственного

Совета Республики Коми VI созыва по единому избирательному округу.

О себе сообщаю:

гражданство ________________, дата рождения ____________________________,

                                                 (число, месяц, год)

основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

________________________________________________________________________,

     (в случае отсутствия основного места работы или службы - род

                                   занятий)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

                иной населенный пункт, улица, дом, квартира)

вид документа ___________________________________________________________

          (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                                        паспорт)

телефон, адрес электронной почты _______________________________________.

     Подтверждаю,  что  не подпадаю под ограничения, установленные частью

3   статьи  43  Закона  Республики  Коми  "О  выборах  и  референдумах  в

Республике Коми".

___________         _____________________     ___________________________

   (дата)                  (подпись)                (инициалы, фамилия)