Приложение 1. Акт первичной оценки социальной ситуации гражданина

Приложение 1
к Порядку взаимодействия субъектов
профилактики, утвержденному
постановлением администрации
муниципального района "Прилузский"
от 21 мая 2015 г. N 606

              АКТ ПЕРВИЧНОЙ ОЦЕНКИ СОЦИАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ ГРАЖДАНИНА

                                             "___" ______________ 20__ г.

Информация о гражданине (клиенте) получена

от: _____________________________________________________________________

1. Состав семьи

Члены семьи:	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы/учебы
Жена, муж
Мать, Отец
Дети:
Другие родственники:

                                2. Адрес

       Проживания: _________________________________________________

                    телефон: _________________________

                       По прописке: (временно; постоянно)

        _______________________________________________________________

                        3. Материальное положение семьи

Характеристика	Отметка: да/нет		Дополнительные отметки
Размер среднедушевого дохода семьи _____________________________________ руб.
Наличие статуса малоимущей семьи (да, нет)	да	нет	Справка с ______________ по _________________
Уровень доходов ниже установленных норм (да, нет)	да	нет

4. Жилищно-бытовые условия

4.1. Условия проживания _________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Состояние жилого помещения _________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Обстановка в доме (квартире, комнате) ______________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Оформляют ли субсидии по оплате ЖКУ ________________________________

_________________________________________________________________________

                5. Когда и кем оказывалась материальная помощь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          6. Образ жизни гражданина

     Наличие  факторов  социального неблагополучия по мнению членов семьи

(клиента)

Член семьи	Примечания
6.1. Наличие вредных привычек (курение, бытовое пьянство и т.д.)
Отец
Мать
Дети
6.2. Наличие зависимостей (алкоголизм, наркомания)
Отец
Мать
Дети
6.3. Наличие заболеваний у членов семьи (хронические, инвалидность, "Д" учет)
Отец
Мать
Дети
6.4. Занятия спортом, наличие увлечений/организация досуга
Отец
Мать
Дети

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            7. Заключение специалиста по итогам проведения патронажа

7.1. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.2. Рекомендации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность специалистов, проводивших обследование ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись обследователей _______________    "___" _______________ 20__ года