Приложение. Акт осмотра земельного участка

Приложение
к Порядку проведения осмотра
земельных участков на территории
муниципального образования
городского округа "Усинск"

                                 Акт

                       осмотра земельного участка

                               экз. N

г. Усинск                                     N от "__" _______ 201__ г.

Комиссия в составе:

     1. ФИО - должность

     2. ФИО - должность

     3. ФИО - должность

составила настоящий акт о том, что:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фотоматериалы и схема земельного участка прилагаются.

Владелец земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (сведения о владельце объекта или сведения о лице,

                          эксплуатирующем объект)

Описательная часть/обстоятельства по факту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен в 2 экземплярах.

Приложение:

-

-

Члены комиссии:

     1. __________________________

     2. __________________________

     3. __________________________