Приложение 4. Карточка личного приема гражданина

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по рассмотрению
обращений граждан,
поступивших в Государственную
жилищную инспекцию
Республики Коми

                Карточка личного приема гражданина N _____

Дата приема "__" _______ 20___ г.                     в ___ час. ___ мин.

Прием вел _______________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Адрес гражданина ________________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат приема ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

_________________________________________________________________________

Даны поручения:

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. исполнителей)

Содержание поручения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

Подпись лица, осуществившего прием:

______________________________________________ (________________________)

(расшифровка подписи)

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________