Приложение N 4. Специальное разрешение

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

по выдаче специального разрешения

на движение транспортных средств,

осуществляющих перевозки тяжеловесных

и (или) крупногабаритных грузов по

маршрутам, проходящим по дорогам

местного значения в границах

муниципального района "Сысольский"

Администрация МР "Сысольский" Специальное разрешение N ______________ на движение транспортных средств, осуществляющих перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по дорогам общего пользования местного значения в границах муниципального района "Сысольский"

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ________________ Вид разрешения (разовая, на срок) ____________________________________ Разрешено выполнить ____ поездок в период с ____________ по __________ по маршруту: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Категория груза ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: _____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Наименование, адрес и телефон получателя груза: ______________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Характеристика груза (наименование, габариты, масса): ________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Параметры транспортного средства: полная масса с грузом _____ т, в т.ч.: масса тягача ______ т, масса прицепа (полуприцепа) ______ т расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 и т.д., м нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак): _________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Особые условия движения ______________________________________________ ______________________________________________________________________ Разрешение выдано ____________________________________________________ (Наименование организации) ______________ (должность) ____________________________ ___________________ (Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П. "__" _________ 20__ г. Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения): 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам общего пользования местного значения в границах МО МР "Сысольский" и настоящего разрешения ознакомились: водитель(и) основного тягача _________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) лицо, сопровождающее груз ____________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации. _________________ (должность) ____________________________ ______________________ (Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П. "__" ___________ 20__ г. Без пропуска, выданного Госавтоинспекцией, и заполнения пунктов А и Б разрешение не действительно! (Допускается дублирование текста разрешения на иностранном языке. Бланк разрешения должен иметь защиту от его подделок.)