Приложение N 2. Заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2

к административному регламенту

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

         (юридический адрес предприятия, физического лица)

_________________________________________________________________________

                    (указать ИНН при наличии)

_________________________________________________________________________

                 (указать тел./факс для связи)

      Управление жилищно-коммунального хозяйства АМО ГО "Сыктывкар"

   Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22, (8-8212) 246353

                              Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

следующим транспортным средствам:

1. ______________________________________________________________________

Марка т/с (прицепа и т.д.) государственный          разрешенная

                          регистрационный номер   максимальная масса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по следующим маршрутам:

1. ______________________________________________________________________

          указать предполагаемый маршрут, протяженность маршрута

               в км, кол-во поездок в сутки, дни недели

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

к заявлению прилагается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность лица, подавшего заявление)    (подпись)       (Ф.И.О.)

                                    м.п.

"____" ______________ 20___ г.

Заявление согласовано

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации)

Рекомендуемые маршруты движения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         Должность лица, согласовавшего маршруты движения

__________________________________________ "____" _______________ 20__ г.

              Подпись                       Ф.И.О.

Заявление принято _______________________________________________________

                         (наименование организации, должность,

                            Ф.И.О, дата принятия заявления)

Разрешение _______________________________ получил

                  должность                Подпись         Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.

Отдел  контроля  за содержанием и эксплуатацией инфраструктуры городского

хозяйства УЖКХ АМО ГО "Сыктывкар" 24-52-93

Управление жилищно-коммунального хозяйства администрации МО ГО "Сыктывкар"

   Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22, (8-8212) 246353

          Заявление на выдачу специального разового разрешения

  на движение транспортных средств, осуществляющих перевозки опасных

                  грузов по маршрутам, проходящим

       по дорогам местного значения в границах МО ГО "Сыктывкар"

Вид перевозки (международная, междугородняя, местная) ___________________

Просим разрешить ____________ одну ___________ "__" _____________ 20__ г.

по маршруту:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

Транспортное  средство  (марка,  модель,  номерной  знак  тягача  и (или)

прицепа): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза _________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза __________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса): ___________________

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ______ т, в т.ч.: масса тягача ___ т; масса прицепа

(полуприцепа) ___ т

расстояние между осями: 1 ____ 2 ____ 3 _____ 4 _____ 5 ____ 6 ____ 7 ___

___ 8 _____ и т.д., м.

нагрузка на оси: 1 _______ 2 ________ 3 ________ 4 ______ 5 _______ 6 ___

____ и т.д. кг.

габариты: длина _______________ м, ширина ___________ м, высота ______ м.

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _____________

Особые условия движения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

А.  С  основными  положениями  и  требованиями  инструкций  по  перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по

дорогам   Российской  Федерации  и  настоящего  разрешения  ознакомились:

водитель основного тягача

_________________________________________________________________________

           дата              подпись                 Ф.И.О.

Б.  Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика груза,

который  удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного

движения и Инструкций по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации

______________________________________ "______" ________________ 20___ г.

     (должность)     (Подпись)           (Ф.И.О.)

_______________________________________________________________ Должность

лица, подавшего заявку        Подпись        Ф. И. О

                                                           м.п.

"____"__________ 20___ г.

Заявление согласовано ___________________________________________________

                                   (наименование организации)

____________________________________________ "____" _____________ 20__ г.

     Должность         Подпись    Ф.И.О.

                                                       м.п.

Заявление принял ________________________________________________________

                     должность          Подпись          Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.

Разрешение получил ______________________________________________________

                       должность          Подпись         Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.

Отдел  контроля  за содержанием и эксплуатацией инфраструктуры городского

хозяйства УЖКХ АМО ГО "Сыктывкар" т. 24-52-93

      Управление жилищно-коммунального хозяйства АМО ГО "Сыктывкар"

   Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22, (8-8212) 246353

             Заявление на выдачу специального разрешения

 на движение транспортных средств, осуществляющих перевозки опасных

                  грузов по маршрутам, проходящим

        по дорогам местного значения в границах МО ГО "Сыктывкар"

Вид перевозки (международная, междугородняя, местная)____________________

Просим разрешить  "__"   поездок с "__" ________ 20__ г. по "__" ________

20__ г.

по маршруту:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача или прицепа):_

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза _________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза __________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса): ___________________

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ____ т, в т.ч.: масса тягача _____ т; масса прицепа

(полуприцепа) ___ т;

расстояние между осями: 1 ______ 2 _____ 3 _____ 4 ______ 5 _____ 6______

7 _____ 8 ____ и т.д., м.

нагрузка на оси: 1 _______ 2 _______ 3 _______ 4 _______ 5 ____ 6 _______

и т.д. кг.

габариты: длина ______ м, ширина ____________ м, высота ______________ м.

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _____________

Особые условия движения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

А.  С  основными  положениями  и  требованиями  инструкций  по  перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по

дорогам   Российской  Федерации  и  настоящего  разрешения  ознакомились:

водитель основного тягача

_________________________________________________________________________

              дата            подпись              Ф.И.О.

Б.  Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика груза,

который  удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного

движения и Инструкций по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации

____________________________________ "______" __________________ 20___ г.

  (должность)    (Подпись)        (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

   Должность лица, подавшего заявку     Подпись       Ф.И.О

                                                             м.п.

"____" __________ 20___ г.

Заявление согласовано ___________________________________________________

                                   (наименование организации)

____________________________________________ "____" _____________ 20__ г.

     Должность         Подпись    Ф.И.О.

                                                       м.п.

Заявление принял ________________________________________________________

                     должность          Подпись          Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.

Разрешение получил ______________________________________________________

                       должность          Подпись         Ф.И.О.

"___" ____________ 20__ г.

Отдел  контроля  за содержанием и эксплуатацией инфраструктуры городского

хозяйства УЖКХ АМО ГО "Сыктывкар" т. 24-52-93