Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления
денежных выплат врачам и
среднему медицинскому
персоналу ГБУЗ РК "УЦРБ"

                                   Главе администрации муниципального

                                   образования городского округа "Усинск"

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (домашний, сотовый телефон)

                                   паспорт серии ______ N _______________

                                   выдан ________________________________

                                   (кем и когда выдан документ)

                                   Дата рождения ________________________

                                 заявление.

     В    соответствии с Порядком предоставления денежных выплат врачам и

среднему   медицинскому   персоналу   ГБУЗ   РК  "УЦРБ",     утвержденным

постановлением администрации муниципального образования городского округа

"Усинск"   от   23   октября   2013   года   N 2179,        прошу    мне,

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, специальность)

выплатить   денежную   выплату       за _____________________ (месяц)   в

размере __________________ руб. Стаж работы в районах   Крайнего   Севера

составляет _______________ лет (мес.).

     Заключен трудовой договор дата ____________ N ________.

     (копия договора прилагается)

Подпись заявителя                                        Ф.И.О. заявителя

Дата __________