Приложение N 4. Специальное разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по маршрутам, проходящим по дорогам местного значения в границах МО МР "Усть-Куломский"

Приложение N 4
к Административному регламенту
по выдаче специального
разрешения на движение
транспортных средств,
осуществляющих перевозки
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов
по маршрутам, проходящим
по дорогам местного значения
в границах муниципального образования

Специальное разрешение на перевозку
крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по маршрутам, проходящим по дорогам местного значения в границах МО МР "Усть-Куломский"

Вид перевозки ___________________________________________________________

Вид разрешения (разовая, на срок) _______________________________________

Разрешено выполнить ___________ поездок в период с _______ по ___________

По маршруту _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Транспортное   средство  (марка,    модель,   номерной   знак  тягача  и

прицепа)

_________________________________________________________________________

наименование, адрес и телефон перевозчика груза

_________________________________________________________________________

наименование, адрес и телефон перевозчика груза

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

Полная масса с грузом _______ т, в т.ч.: масса тягача __________ т,

Масса прицепа (полуприцепа) ___________ т

Расстояние между осями 1__2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м

Нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ____ ____ ____, т

Полная масса ____ м

Габарита: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано _______________________________________________________

                                (Наименование организации)

_____________________                                      ______________

      Фамилия И.О.                                         (Подпись) М.П.

"___" ___________ 20___ г.

Организации,    согласовавшие   перевозку     (указать    организации,  с

которыми    орган,    выдавший    разрешение,   согласовал  перевозку,  и

рекомендованный согласователем режим движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

А.  С  основными    положениями   и  требованиями Инструкции по перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

     Водитель(и) основного тягача _______________________________________

                                   (фамилия, инициалы, подпись)

     Лицо, сопровождающее груз __________________________________________

                                    (фамилия, инициалы, подпись)

Б.    Транспортное  средство    осмотрено    представителем   перевозчика

груза,  который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил

дорожного    движения   и  Инструкции  по  перевозке  крупногабаритных  и

тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по  дорогам  Российской

Федерации.

____________________

     (должность)

_____________________                                      ______________

     Фамилия И.О.                                          (Подпись) М.П.

     "___" ___________ 20___ г.