Приказ Главного управления здравоохранения Оренбургской области и Оренбургского областного фонда обязательного медицинского страхования от 5 февраля 2003 г. N 58/27 "О введении в действие Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области" (с изменениями и дополнениями) (не действует)

Приказ Главного управления здравоохранения
Оренбургской области и Оренбургского областного фонда
обязательного медицинского страхования
от 5 февраля 2003 г. N 58/27
"О введении в действие Положения о порядке оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования населения Оренбургской области"

С изменениями и дополнениями от:

18 марта 2003 г.

ГАРАНТ:

Настоящий Приказ фактически не действует

Приказом Главного управления здравоохранения Оренбургской области и Оренбургского областного фонда обязательного медицинского страхования от 18 февраля 2004 г. N 86/46 введено в действие новое Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области

Во исполнение постановлений Правительства Российской Федерации N 1194 от 26.10.1999 г., N 907 от 29.11.2000 г., N 550 от 24.07.2001 г. "О программе государственных гарантий оказания граждан РФ бесплатной медицинской помощи" на основании ст. 2, 7, 10, 21, 38, 40 Основ Законодательства РФ "Об охране здоровья граждан", постановления администрации Оренбургской области N 22-п от 31.01.03 г. "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания населению Оренбургской области бесплатной медицинской помощи на 2003 г." приказываем:

1. Ввести в действие Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области с 01.01.2003 года.

2. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя директора областного фонда обязательного медицинского страхования Б.П.Саяпина и заместителя начальника главного управления здравоохранения администрации области О.Н.Трифонова.

Начальник ГУЗО

В.М.Естефеев

Исполнительный директор фонда

И.И.Головин

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования населения
Оренбургской области
(утв. Приказом Главного управления здравоохранения Оренбургской
области и Оренбургского областного фонда обязательного
медицинского страхования)

С изменениями и дополнениями от:

18 марта 2003 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - Положение) устанавливает способы и порядок оплаты медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Оренбургской области застрахованным при реализации программ обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2. На территории Оренбургской области применяется прямое финансирование медицинских учреждений областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).

1.3. На территории Оренбургской области действует единая система оплаты медицинских услуг по ОМС, призванная обеспечить реализацию гарантий, определенных территориальной программой ОМС, в условиях максимально эффективного расходования финансовых средств.

В соответствии с этим порядок оплаты медицинской помощи направлен на:

- создание экономических условий для реструктуризации здравоохранения и более эффективного использования ресурсов ОМС (обеспечение ресурсосбережения).

- обеспечение соответствия оплачиваемых объемов и структуры медицинской помощи финансовым ресурсам, запланированным территориальной программой государственных гарантий (обеспечение предсказуемости затрат).

Кроме этого для звена первичной амбулаторно-поликлинической помощи:

- на обеспечение заинтересованности в сохранении здоровья прикрепившегося населения и снижении частоты и тяжести обострений для хронических больных;

- обеспечение заинтересованности в увеличении объема собственной деятельности и сокращении необоснованных направлений к узким специалистам и в стационар;

- обеспечение заинтересованности в рациональном расходовании собственных ресурсов, в первую очередь параклинических услуг;

- обеспечение заинтересованности в оптимизации объема стационарной помощи за счет снижения числа необоснованных госпитализаций.

Для стационарной помощи:

- на обеспечение заинтересованности в снижении длительности пребывания пациента в стационаре;

- обеспечение заинтересованности в эффективном расходовании своих ресурсов.

1.4. Общие принципы системы оплаты медицинских услуг по ОМС:

- Основным способом оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи является финансирование за плановый и согласованный объем по методу глобального бюджета.

- Основным способом оплаты амбулаторно-поликлинических услуг является финансирование на основе подушевого норматива за комплексную амбулаторную услугу в соответствии с количеством прикрепленного населения. Устанавливается система расчетов между медицинскими учреждениями за медицинские услуги, оказанные застрахованным не по месту прикрепления.

- Некоторые виды амбулаторно-поликлинической помощи не включаются в подушевой норматив за комплексную медицинскую услугу и оплачиваются с использованием гонорарных методов за фактические объемы медицинских услуг.

- Самостоятельной поликлинике отдельно (дополнительно) оплачивается оказание помощи с применением стационарозамещающих технологий (дневных стационаров, стационаров на дому, центров амбулаторной хирургии) в пределах согласованных плановых объемов.

- Устанавливаются показатели деятельности медицинских учреждений, оплачивающиеся дополнительно и стимулирующие повышение качества и экономической эффективности работы.

- Медицинское учреждение наделяется правом самостоятельно использовать средства экономии, возникающей в результате оптимизации структуры медицинской помощи и сокращения других нерациональных расходов. Данная экономия в первую очередь должна направляться на повышение оплаты труда медицинских работников.

2. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи

Основным способом оплаты амбулаторно-поликлинической помощи является подушевое финансирование на комплексную амбулаторную услугу.

Для отдельных видов амбулаторно-поликлинической помощи применяются иные способы оплаты:

- для стоматологической помощи, оказываемой специализированными стоматологическими поликлиниками - оплата условных единиц труда, согласно утвержденным стандартам на стоматологические манипуляции и их стоимости в пределах согласованных плановых объемов;

- для стационарозамещающей помощи в самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях (не имеющих в своей структуре стационаров) - оплата за фактический объем койко-дней по тарифам, утвержденным в установленном порядке, в пределах согласованных плановых объемов;

- для амбулаторно-поликлинических услуг областных и некоторых иных медицинских учреждений - оплата посещений по утвержденным в установленном порядке тарифам в пределах согласованных плановых объемов;

- для альтернативных высокотехнологичных амбулаторных медицинских услуг - оплата по утвержденной стоимости случая (услуги).

2.1. Подушевое финансирование поликлиник на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу.

2.1.1. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется путем подушевого финансирования за каждого прикрепившегося к поликлинике застрахованного на общий объем внебольничной помощи (комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу).

2.1.2. Подушевой норматив не включает в себя затраты на отдельные виды амбулаторно-поликлинической помощи, для которых данным Положением установлено применение специальных способ оплаты.

2.1.3. Порядок прикрепления застрахованных к поликлинике и механизм отслеживания изменения места прикрепления, определяется главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области в соответствии с областной программой обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан РФ в Оренбургской области. Численность прикрепленного застрахованного населения указываются в договоре о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

2.1.4. Величина и структура областного общего подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи рассчитывается на основании утвержденной территориальной программы ОМС и утверждается комиссией по согласованию тарифов.

2.1.5. Индивидуальный подушевой норматив для каждой поликлиники рассчитывается на основе средне областного норматива с учетом половозрастного состава и иных особенностей прикрепленного населения. Индивидуальные нормативы определяется по согласованию между Фондом и медицинским учреждением и указываются в договоре о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

2.1.6. Подушевой норматив включает в себя затраты на объемы собственной деятельности поликлиники и внешние услуги, то есть те виды амбулаторно-поликлинических услуг, которые поликлиника не может предоставить сама (консультации и обследования, оказанные прикрепленным пациентам другими медицинскими учреждениями, а также случаи оказания экстренной помощи не по месту прикрепления).

2.1.7. Внешние услуги оплачиваются оказавшим их медицинским учреждениям Фондом за счет уменьшения финансирования по подушевому нормативу поликлиник, к которым были прикреплены получившие данные услуги застрахованные. Внешние услуги оплачиваются за фактические объемы по тарифам, утверждаемым в установленном порядке.

2.1.8. Фонд доводит до сведения поликлиник информацию об оказанных их прикрепленным застрахованным внешних медицинских услугах, которые явились причиной уменьшения финансирования по подушевому нормативу. Порядок представления данной информации регламентируется данным Положением и положением о порядке информационного обмена в системе ОМС, утверждаемого главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области и Фондом.

2.1.9. Медицинские учреждения для осуществления расчетов, а также с целью анализа их деятельности, формируют и представляют Фонду в установленные данным Положением сроки сводный счет за расчетный период, реестр оказанных прикрепленным застрахованным медицинских услуг и реестр счетов за внешние услуги, оказанные не прикрепленным застрахованным.

2.1.10. В сводом # счете (приложение N 1) указывается сумма подушевого финансирования на общий объем внебольничной помощи, определяемая в соответствии с численностью прикрепленного населения и величиной индивидуального подушевого норматива за расчетный месяц, а также сумма на оплату за оказанные внешние медицинские услуги.

2.1.11. Реестры медицинских услуг и счетов формируются в электронном виде в соответствии с положением о порядке информационного обмена в системе ОМС, утверждаемым главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области и Фондом.

2.1.12. Поликлиника дополнительно (по итогам квартала) стимулируется за эффективную лечебно-профилактическую работу, обеспечивающую снижение уровня госпитализации прикрепившегося населения, а также достижение других установленных показателей (за эффективную профилактическую деятельность и проч.).

2.1.13. Модели оценки эффективности деятельности поликлиники и расчета дополнительного финансирования поликлиник за эффективную деятельность утверждается главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области и Фондом.

2.2. Оплата стоматологической помощи, оказываемой специализированными стоматологическими поликлиниками

2.2.1. Оплата стоматологической помощи, оказываемой специализированными стоматологическими поликлиниками, осуществляется за фактические выполненные объемы условных единиц труда (УЕТ), согласно утвержденным стандартам на стоматологические манипуляции в пределах плановых согласованных объемов медицинской помощи.

2.2.2. Планирование и согласование объемов оплачиваемой стоматологической помощи осуществляется на год с учетом нормативных показателей, утвержденных областной программой обеспечения бесплатной медицинской помощью. Единицей планирования и оплаты является УЕТ.

2.2.3. Расчет и согласование объемов оплачиваемой стоматологической помощи для медицинских учреждений осуществляется с участием органов управления здравоохранения. Согласованные плановые показатели указываются в договоре о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

2.2.4. Перевыполнение согласованных объемов стоматологической помощи медицинскому учреждению компенсируется частично по тарифам, которые не включают в себя затраты на оплату труда и условно постоянные статьи расходов медицинских учреждений.

2.2.5. При возникновении непредвиденных на момент согласования плановых объемов стоматологической помощи обстоятельств по ходатайству медицинского учреждения, согласованному с органами управления здравоохранения, вносятся необходимые изменения в ранее установленные планы медицинских учреждений.

2.2.6. Для осуществления расчетов за стоматологические услуги медицинские учреждения формируют сводный счет в соответствии с установленной формой (приложение N 1) и реестры счетов на оказанные стоматологические услуги в электронном виде в соответствии с положением о порядке информационного обмена в системе ОМС, утверждаемым главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области и Фондом.

2.2.7. Сводные счета и реестры счетов за оказанные стоматологические услуги представляются фонду на оплату в сроки, установленные данным Положением.

2.3. Оплата стационарозамещаюшей помощи в самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях.

2.3.1. Оплата стационарозамещающей помощи, оказываемой самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями, осуществляется за фактический объем койко-дней и/или пролеченных больных по тарифам, утвержденным в установленном порядке, в пределах плановых согласованных объемов медицинской помощи.

2.3.2. Планирование и согласование объемов оплачиваемой стационарозамещающей помощи осуществляется на год с учетом нормативных показателей, утвержденных областной программой обеспечения бесплатной медицинской помощью. Единицей планирования и оплаты является пролеченный больной и/или койко-день.

2.3.3. Расчет и согласование объемов оплачиваемой стационарозамещающей помощи для медицинских учреждений осуществляется с участием органов управления здравоохранения. Согласованные плановые показатели указываются в договоре о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

2.3.4. Перевыполнение согласованных объемов стационорозамещающей помощи самостоятельным амбулаторно-поликлиническими учреждениям не компенсируется.

2.3.5. При возникновении непредвиденных на момент согласования плановых объемов стационарозамещающей помощи обстоятельств по ходатайству медицинского учреждения согласованному с органами управления здравоохранения вносятся необходимые изменения в ранее согласованные планы медицинских учреждений.

2.3.6. Для осуществления расчетов за стационарозамещающую помощь самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения формируют сводный счет в соответствии с установленной формой (приложение N 1) и реестры счетов на оказанные стоматологические услуги в электронном виде в соответствии с положением о порядке информационного обмена в системе ОМС, утверждаемым главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области и Фондом.

2.3.7. Сводные счета и реестры счетов за оказанные стационарозамещающие услуги представляются фонду на оплату в сроки, установленные данным Положением.

2.4. Оплата амбулаторно-поликлинических услуг областных и некоторых иных медицинских учреждений.

2.4.1. Оплата амбулаторно-поликлинических услуг, оказываемых областными и некоторыми иными медицинскими учреждениями, не имеющими постоянного прикрепленного населения, осуществляется за фактические выполненные объемы посещений в пределах плановых согласованных объемов медицинской помощи.

2.4.2. Планирование и согласование объемов оплачиваемой амбулаторной помощи осуществляется на год с учетом нормативных показателей, утвержденных областной программой обеспечения бесплатной медицинской помощью. Единицей планирования и оплаты является посещение.

2.4.3. Расчет и согласование объемов оплачиваемой амбулаторной помощи для данных медицинских учреждений осуществляется с участием органов управления здравоохранения. Согласованные плановые показатели указываются в договоре о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

2.4.4. Перевыполнение согласованных объемов амбулаторной помощи медицинскому учреждению компенсируется частично по тарифам, которые не включают в себя затраты на оплату труда и условно постоянные статьи расходов медицинских учреждений.

2.4.5. При возникновении непредвиденных на момент согласования плановых объемов стоматологической помощи обстоятельств по ходатайству медицинского учреждения согласованному с органами управления здравоохранения вносятся необходимые изменения в ранее согласованные планы медицинских учреждений.

2.4.6. Для медицинских учреждений, оказывающих малые объемы амбулаторной помощи, либо специфичные виды помощи, плановые предельные объемы медицинской помощи не устанавливаются.

2.4.7. Для осуществления расчетов за данные услуги медицинские учреждения формируют сводный счет в соответствии с установленной формой (приложение N 1) и реестры счетов в электронном виде в соответствии с положением о порядке информационного обмена в системе ОМС, утверждаемым главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области и Фондом.

2.4.8. Сводные счета и реестры счетов за оказанные услуги представляются фонду на оплату в сроки, установленные данным Положением.

3. Оплата стационарной и стационарозамещающей помощи

Основным способом финансирования стационаров в системе ОМС является оплата медицинских услуг за плановый и согласованный объем по методу глобального бюджета.

Для альтернативных высокотехнологичных стационарных медицинских услуг применяется оплата по утвержденной стоимости случая (услуги).

3.1. Метод глобального бюджета.

3.1.1. Планирование и согласование объемов оплачиваемой стационарной помощи осуществляется на год с учетом нормативных показателей объемов и стоимости стационарной медицинской помощи, утвержденных областной программой обеспечения бесплатной медицинской помощью. Единицей планирования и оплаты является пролеченный больной и/или койко-день.

3.1.2. В глобальный бюджет стационара включаются и объемы стационарозамещающей помощи. При этом фактическое соотношение объемов оказываемой стационарной и стационарозамещающей помощи не оказывает влияния на сумму расчетов по методу глобального бюджета.

3.1.3. Расчет и согласование глобального бюджета медицинских учреждений осуществляется с участием органов управления здравоохранения. Согласованный глобальный бюджет указываются в договоре о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

3.1.4. Допускаются возможные отклонения фактических объемов от плановых (коридор риска) в сторону уменьшения не более чем на 5%, в пределах которых медицинскому учреждению выплачивается согласованная сумма.

3.1.5. При недовыполнении учреждением согласованных годовых объемов более чем на 5% Фонд снижает финансирование на сумму:

- при недовыполнении согласованных объемов случаев независимо от выполнения плана койко-дней в размере стоимости случаев стационарного лечения, превышающих установленный предел допустимого недовыполнения глобального бюджета,

- при недовыполнении согласованных объемов койко-дней и выполненном плане случаев в размере стоимости койко-дней стационарного лечения, превышающих установленный предел допустимого недовыполнения глобального бюджета.

3.1.6. Перевыполнение согласованных объемов стационарной помощи медицинскому учреждению не компенсируется.

3.1.7. При возникновении непредвиденных на момент согласования глобального бюджета обстоятельств (массовое поступление больных при вспышке инфекционных заболеваний или катастрофах; необходимость выполнения объемов стационарной помощи, запланированных другому медицинскому учреждению, при временном прекращении в последнем оказания медицинской помощи по условиям санитарно-эпидемиологического режима, либо другим объективным причинам и т.п.) по ходатайству медицинского учреждения, согласованному с органами управления здравоохранения, вносятся необходимые изменения в ранее согласованный глобальный бюджет медицинского учреждения.

3.1.8. Для осуществления расчетов за стационарную и стационарозамещающую помощь медицинские учреждения формируют сводный счет в соответствии с установленной формой (приложение N 1) и реестры счетов на оказанные медицинские услуги в электронном виде в соответствии с положением о порядке информационного обмена в системе ОМС, утверждаемым главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области и Фондом.

3.1.9. Сводные счета и реестры счетов за оказанную стационарную и стационарозамещающую помощь представляются фонду на оплату в сроки, установленные данным Положением.

4. Оплата альтернативных высокотехнологичных медицинских услуг

4.1. Оплата альтернативных высокотехнологичных медицинских услуг осуществляется гонорарным методом в соответствии с их утвержденной стоимостью.

4.2. Перечень применяемых на территории области высокотехнологичных медицинских услуг и оказывающих их учреждений, а также стоимость данных услуг утверждаются комиссией по согласованию тарифов.

4.3. Для осуществления расчетов за данные услуги медицинские учреждения формируют сводный счет в соответствии с установленной формой (приложение N 1) и реестры счетов за оказанные медицинские услуги в электронном виде в соответствии с положением о порядке информационного обмена в системе ОМС, утверждаемым главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области и Фондом.

4.4. Сводные сч