Приложение N 5. Акт проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям и условиям для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 5

Главное управление здравоохранения Оренбургской области

Акт проверки
соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным
требованиям и условиям для осуществления деятельности, связанной
с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах"

                                            от "____" ___________ 200__ г.

Соискатель лицензии (лицензиат) _________________________________________

                                        (наименование юр.лица)

Место его нахождения ____________________________________________________

Основание проверки ______________________________________________________

Сроки проверки __________________________________________________________

Состав комиссии _________________________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

Представитель соискателя лицензии  (лицензиата)  в  присутствии  которого

проведена проверка ______________________________________________________

                                      (должность, Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

Лица, ответственные за  изготовление  и  качество  лекарственных  средств

_________________________________________________________________________

                            (должность Ф.И.О.)

Подразделения (объекты)	Адрес деятельности	Перечень выполняемых работ для осуществления лицензируемой деятельности
--------------------	------------------------	---------------------

     Проведена проверка  соответствия  соискателя  лицензии  (лицензиата)

лицензионным  требованиям  и  условиям  для  осуществления  деятельности,

связанной с оборотом психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  III  в

соответствии с ФЗ "О наркотических средствах  и  психотропных  веществах"

согласно  Постановления  Правительства  РФ  от  21.06.02  г.  N  454   "О

лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ".

     Право собственности или иное законное право пользования  помещениями

под объекты свидетельство о собственности, договор аренды и т.д. ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключения ЦГСЭН ______________, ГПН _____________, УВД _____________

                    (N, дата)          (N, дата)          (N, дата)

Техническая  укрепленность  и  оснащение средствами охранной сигнализации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Материально-техническое оснащение _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Соответствие помещений санитарным и  противопожарным  нормам  и  правилам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие:

     - допусков на всех лиц, работающих с психотропными веществами ______

_________________________________________________________________________

     - учетной документации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - нормативно-правовой документации _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перевозка психотропных веществ (наличие  утвержденных  маршрутов  их

перевозки, обеспечение сопровождения и охраны груза) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявленные нарушения лицензионных требований и условий (с  указанием

нормативного обоснования):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии                       ______________    __________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О)

                                     ______________    __________________

                                     ______________    __________________

С результатами проверки ознакомлен

Председатель соискателя лицензии

(лицензиата)                         ______________    __________________

                                        (подпись)      (должность, Ф.И.О)

Штатный специалист

лицензирующего органа                ______________    __________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О)

"____" ___________ 200__ г.