Приложение 3. "Учетно-отчетная документация"

Приложение 3
к приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
от 22 ноября 2005 г. N 725
и Главного управления социальной защиты
населения Оренбургской области
от 29 ноября 2005 г. N 256

                             Карточка посещений

                                     Код

Дата первого приема:

Пол:

Дата рождения:

Состав семьи:

Источники дохода:

Учет посещений:

Визит	1	2	3	4	5	6
Дата
специалист

Визит	7	8	9	10	11	12
Дата
специалист

Визит	13	14	15	16	17	18
Дата
специалист

Визит	19	20	21	22	23	24
Дата
специалист

Визит	25	26	27	28	29	30
Дата
специалист

Полученные услуги:

О консультация по вопросам ВИЧ/СПИД  D   получение детского питания/витаминов

D консультация психолога             D   получение витаминов для беременных

D консультация юриста                D   группа взаимопомощи/поддержки

D консультация равного консультанта  /-\

D консультация врача                 \-/ участие в семинарах/тренингах

                                     Другие услуги:

                                  Отчет

  об оказании помощи ЛЖВС в отделе/учреждении социальной защиты населения

        _____________________________________________________________

                за период с ____________ по ______________

Виды помощи	Возрастной и половой состав							Итого
	0-14	15-18	19-25	26-29	30-39	40-49	50-59
	м/ж	м/ж	м/ж	м/ж	м/ж	м/ж	м/ж
Материальная
Медикаментозная
Натуральная
Консультации
Юридическая помощь
Психологическая поддержка
Организация досуга
Содействие в оформлении документов
Оздоровление
Обучение
Устройство в ДОУ
Трудоустроено
Ходатайства
Итого

Ответственный за сбор данных ___________________ /_____________________/

Дата _______________________