Приложение 1. Модель и механизм координированного ведения пациента с ВИЧ/СПИД с целью улучшения доступа к социально-психологической помощи и повышения их эффективности

Приложение 1
к приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
от 22 ноября 2005 г. N 725
и Главного управления социальной защиты
населения Оренбургской области
от 29 ноября 2005 г. N 256

Модель и механизм
координированного ведения пациента с ВИЧ/СПИД с целью улучшения доступа
к социально-психологической помощи и повышения их эффективности

Настоящая модель и механизм координированного ведения пациента разработана командой, работающей над проблемой "Улучшение координации помощи ЛЖВС" на основе анализа систем оказания помощи и комплексной оценки проблем, с которыми наиболее часто сталкиваются пациенты с ВИЧ-инфекцией. Решение этих проблем возможно на основе межведомственного взаимодействия и интеграции.

Основная цель модели - мобилизации внутренних ресурсов клиента (ВИЧ-инфицированного) и стимулировании его участия в формировании условий для обретения им навыков жизни в новых для него условиях, сохранения его трудоспособности и включенности в значимую деятельность. Это должно способствовать улучшению эффективности в том числе и медицинских воздействий, направленных на коррекцию иммунодефицита, профилактику и лечение вторичных инфекций и СПИД ассоциированных заболеваний. Работа выполнена в рамках проекта "Лечение, уход и поддержка пациентов с ВИЧ/СПИД" реализуемого территорией совместно с URC и АМСЗ. В основе разработанных решений по осуществлению интеграции компонента социальной поддержки в систему помощи ВИЧ + пациентам (схема N 1) лежат принципы методологии улучшения качества - системный и научный подходы, ориентирование на интересы потребителя, командная работа.

Первый этап "Определение проблемы и путей ее решения" включает в себя установление контакта с клиентом, определения его потребностей и приоритетов и информирование его о возможных путях решения проблем (схема N 2).

Пациент может обратиться за помощью, заявить о существующей проблеме врачу-инфекционисту, др. узким специалистам, медицинским сестрам, аутрич работникам, консультантам "равный-равному". Их задача своевременно и правильно информировать клиента о службах социальных партнеров соответственно поставленной клиентом задаче и направить клиента к специалисту по социальной работе ЦСПИД. Доступ клиентов к информации о службах соц. партнеров обеспечивается как через медицинских работников и НКО, так и информационными стендами, буклетами, возможно СМИ. Опираясь на доступную информацию, пациент может непосредственно обратиться к специалисту по социальной работе ЦСПИД.

Специалист по социальной работе совместно с клиентом детально анализирует сущность проблемы, информирует клиента о возможных путях ее решения и помогает ему принять оптимальное решение. Клиент на основе полученной информации имеет право и возможность выбрать один (при множественности проблем сочетание) из путей решения проблемы:

а) самостоятельное, на основе полученных рекомендаций и разъяснений;

б) самостоятельно через доверенных лиц учреждений социальных партнеров;

в) в сотрудничестве со специалистом по социальной работе ЦСПИД, который может выступать провайдером его интересов, через систему доверенных лиц учреждений социальной защиты (схема N 1).

На втором этапе деятельности "Решение проблемы" в учреждениях соц. партнеров идет работа по решению заявленной пациентом с ВИЧ или по его поручению специалистом по социальной работе проблемы. Решение проблемы осуществляется на основе межведомственного взаимодействия или договора о сотрудничестве на основе действующих законодательства и нормативной базы, и в пределах компетенции специалистов и учреждений, реализующих помощь и поддержку.

Третий этап "Реабилитация и социализация". Участие специалиста по социальной работе ЦСПИД и учреждений соц. партнеров не ограничивается непосредственно решением текущей проблемы клиента. На этапе реабилитации и социализации клиенту рекомендуются встречи с психологом, проводится работа с окружением, способным помочь клиенту самореализоваться. Эту деятельность осуществляет психолог, специалист по социальной работе ЦСПИД, специалисты по равному консультированию, группы взаимопомощи.

Цель третьего этапа: профилактика формирования у клиента позиции социального иждивенчества и помощь в выявлении его внутренних ресурсов, стимулирование самостоятельности в решении проблем, адаптация к жизни в новых условиях.

Четвертый этап "Профилактика рецидивов" (схема N 1).

Оказание содействия клиенту в трудоустройстве, налаживание отношений с семьей, близкими, коллегами и др. социально значимыми для него группами, вовлечение в деятельность сообществ создает условия для социализации клиента и расширения психологических и материальных возможностей самостоятельного решения проблем. Особую роль на этом этапе может сыграть работа НКО и консультантов "равный-равному" (схема N 4).

Оценка и мониторинг результатов деятельности по решению проблем ЛЖВС осуществляется специалистом по социальной работе ЦСПИД на всех этапах деятельности и реализуется в виде ежемесячных отчетов на основе собственной документации и информации полученной от соц. партнеров.

Исходя из поставленных целей и задач, определены наиболее значимые социальные партнеры и их функции на данном этапе деятельности (схема N 3).

Описанный комплекс мероприятий, в рамках предложенной модели межведомственного взаимодействия позволит улучшить доступ пациентов с ВИЧ/СПИД к социальной и психологической помощи, улучшить возможности пациентов с хроническим заболеванием - ВИЧ-инфекцией в части адаптации к жизни, социализации, преодолении стигмы и дискриминации, реализации медицинских рекомендаций по изменению образа жизни и лечению.

Схема 1

"Определение проблемы клиента и путей ее решения"

Схема 2

"Взаимодействие специалиста по социальной работе ЦСПИД с пациентом и организациями социальными партнерами"

Схема 3

Социальные партнеры оказания медико-социально-психологической помощи
пациентам с ВИЧ и их функции

  /-----------------------------------------------\    /-------------\ /------------\ /-----------\ /---------------\

  |          ГУЗ Оренбургской области             |    |    ГУСЗН    | |     ГУ     | |    УВД    | |  Комитет по   |

  |             + УЗО г.Оренбурга                 |    |             | | Образования| |           | |делам молодежи |

/----------------------------------------------------\ |-------------| |------------| |-----------| |---------------|

|   ЦСПИД   ||Поликлиники||  РД  и ЖК   ||Диспансеры | | Учреждения  | | Учреждения | | Структуры | |НКО, обществен-|

|           ||           ||             ||           | |    CЗН      | |образования | |    УВД    | |ные объединения|

|-----------||-----------||-------------||-----------| |-------------| |------------| |-----------| |---------------|

|Консультиро||  Оказание ||До-и послете-|| Оказание  | | Совместная  | | Первичная  | | Правовое  | | Продвижение   |

|-вание,тес-||клинической||стовое консу-||медицинской| |скоординиро- | |профилактика| |консульти- | |достоверных    |

|тирование, || помощи по ||льтирование  ||помощи  по | |ванная работа| |ВИЧ, внедре-| |рование.   | |знаний о ВИЧ.  |

|диагностика||профилю. До||и тестирова- ||профилю. До| |со специалис-| |ние комплек-| |Защита зако| |Первичная про- |

|,диспансери||-и послетес||ние. Направле||-и послете-| |том по социа-| |сных обучаю-| |-нных инте-| |филактика.     |

|-зация,кли-||-товое кон-||-ние в ЦСПИД.||стовое кон-| |льной работе | |щих и воспи-| |ресов ЛЖВС.| |Программы  вов-|

| ническая  ||сультирова-||Оказание спе-||сультирова-| |ЦСПИД. Оказа-| |тательных   | |Снижение   | |лечения в тес- |

|по