Приложение 6. Клинические данные по лабораторно подтвержденному случаю гриппа с летальным исходом

Приложение 6
к приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
от 9 ноября 2005 г. N 156
и Территориального управления
Роспотребнадзора Оренбургской области
от 16 ноября 2005 г. N 715

Кому представляется:                                       Учреждение (отправитель):

_____________________________________________  _____________________________________________________

(наименование, адрес получателя, e-mail, факс) (наименование, адрес отправителя, e-mail, факс, тел.)

______________________________________________ _____________________________________________________

                                          Клинические данные

                  по лабораторно подтвержденному случаю гриппа с летальным исходом

ФИО больного, от которого был выделен вирус гриппа	Возраст	Даты		Место госпитализации, N истории болезни	Эпикриз, дата	Тяжесть течения заболевания
		Начала заболевания	Смерти			Выражен- ность лихорадки (max t°)	Уровень поражения дыхательных путей	Наличие осложнений (пневмония, отиты, синуситы и др.)	Характер неотложных состояний* (ИТЭП, ИТШ, ОДН, ОСЛТ, ОССН, С, ГС)

------------------------------

*    ИТЭП    -    инфекционно-токсическая    энцефалопатия,     ИТШ     -

инфекционно-токсический шок, ОДН -  острая  дыхательная  недостаточность,

ОСЛТ   -   острый   стенозирующий   ларинготрахеит,   ОССН    -    острая

сердечно-сосудистая недостаточность, С - судороги, ГС  -  геморрагический

синдром.

Дополнительно указать:

Протокол вскрытия: N, дата __________________

"__ "__________ 200 ___ г.     Подпись руководителя _____________________