Приложение N 4. Отчет о бесплатном обеспечении лекарственными средствами женщин в период беременности

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 21 июня 2007 г. N 809

    ЛПУ ______________________________________________________________

                                  Отчет

        о бесплатном обеспечении лекарственными средствами женщин

             в период беременности за _________________ месяц

1. За счет средств родовых сертификатов (талон N 1) в ____________ месяце

   получено _______ руб., с начала года (нарастающим итогом) _______ руб.

2. На оплату медикаментов израсходовано в _______ месяце ________ руб. (%

   от полученных средств по родовым сертификатам ________), с начала года

   _______ руб. (% _________), в том числе по отдельным препаратам:

Название препарата по МНН, в т.ч. по торговому наименованию	Количество упаковок (шт.)	Сумма (руб.)	Удельный вес беременных (с начала года), получивших лекарственное средство (%)
Фолиевая кислота, всего
в т.ч. по торговому наименованию
Поливитамин + мультиминерал, всего
в т.ч. по торговому наименованию
Калия йодид, всего
в т.ч. по торговому наименованию
Поливитамин, всего
в т.ч. по торговому наименованию
Железа (Ш) гидроксид полимальтозат, всего
в т.ч. по торговому наименованию
Железа фумарат + фолиевая кислота, всего
в т.ч. по торговому наименованию
Витамин Е, всего
в т.ч. по торговому наименованию
Кальция карбонат, всего
в т.ч. по торговому наименованию
Итого