Приложение N 7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
и социального развития Оренбургской области
от 8 февраля 2010 г. N 66

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество - полностью)

___________________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _______________________

от раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, _________________________________________________________________________ ___

Паспорт: ________________________________ выдан: _______________________________

____________________________________________________________________ _ , являюсь

законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: __________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью, год рождения)

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован госпитализирована) в отделение _________________________________________________________

(указать название или профиль отделения)

Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степе тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).

Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно- охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать.

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур.

Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно.

Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных фектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.

Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, Немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых непрописанных лекарств.

Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об Экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных препаратах.

Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я ___________________ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ___________

____________________________________________________________________ ________________

Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:

____________________________________________________________________ _______________

" ______ " __________________ 20 ______ года

_______________________________________ Подпись пациента/ законного представителя

Врач

Расписался в моем присутствии:

__________________________________________ (должность, И.О. Фамилия)

_________________ подпись

Примечание:

Согласие на медицинское вмешательством (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с следующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с следующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

" ______ " _____________________ 20 ____ года

_______________________________________ Подпись пациента/ законного представителя

Расписался в моем присутствии: _______________________________ (должность, И.О. Фамилия)

Врач _______________ Подпись

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ___________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ___________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ___________________________________________________________

" ______ " _________________ 20 __ года