Приложение N 20. Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Приложение N 20
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 12.11.2008 N 347

Бланк органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, на который возложены функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидатов в усыновители

Производная информация
о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя ________________________________ Пол _________________________________

Месяц, год рождения _______________________________________________________

Приметы __________________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос)

Характерологические особенности ____________________________________________

Этническое происхождение __________________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья ________________________________

Физическое развитие _______________________________________________________

Умственное развитие _______________________________________________________

Сведения о родителях

Мать			Отец
год рождения			год рождения
гражданство			гражданство
состояние здоровья			состояние здоровья
	(нормальное, хронич. болезни, инвалидность)			(нормальное, хронич. болезни, инвалидность)
принадлежность к определенной религии и культуре			принадлежность к определенной религии и культуре
род занятий			род занятий

Причины отсутствия родительского попечения _____________________________

____________________________________________________________________ _

(решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Пол ________________ год рождения _____________________________________

Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть)

Другие известные совершеннолетние родственники

____________________________________________________________________ _

(степень родства, информация об их отказе принять ребенка на

____________________________________________________________________ _

воспитание в свою семью)

К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия).

Должность _______________________________

дата, подпись, Ф.И.О.

М.П.