Приложение N 25. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение N 25
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 12.11.2008 N 347

Региональному

оператору государственного

банка данных о детях, оставшихся

без попечения родителей

от _____________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Я (мы), _____________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком __________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

(направление _______________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от _______________________________________ N ________________________),

с его личным делом, медицинской картой, _______________________________

____________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

		В связи с ______________________________________________ (указываются причины) _______________________________________________________ от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся)
		Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создание приемной семьи

______________________

(подпись, дата)