Приложение N 19. Информация о прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 19
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 12.11.2008 N 347

Информация
о прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей
(заполняется органом опеки и попечительства)

____________________________________________________________________ _

(орган опеки и попечительства)

____________________________________________________________________ _

(номер анкеты)

Дата передачи анкеты на региональный учет ______________________________

(число, месяц, год)

Сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

Причина прекращения учета сведений ____________________________________

Дата прекращения учета сведений _______________________________________

Реквизиты документов, устанавливающих основания для прекращения учета сведений о ребенке

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях

Мать _________________________________________________________________

дата рождения ______________________ гражданство ______________________

Отец _________________________________________________________________

дата рождения ______________________ гражданство ______________________

Опекун (попечитель) ___________________________________________________

дата рождения ______________________ гражданство ______________________

Приемная мать ________________________________________________________

дата рождения ______________________ гражданство ______________________

Приемный отец ________________________________________________________

дата рождения ______________________ гражданство ______________________

Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными родителями)

____________________________________________________________________ _

Новая фамилия и имя ребенка __________________________________________

Дата рождения ребенка ________________________________________________

Наименование органа (организации), взявшего обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка

____________________________________________________________________ _

(полностью)

его адрес ____________________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка

____________________________________________________________________ _

(полностью)

его адрес ____________________________________________________________

Дополнительная информация ___________________________________________

____________________________________________________________________ _

Работник органа опеки и попечительства ___________ (подпись) ______________ (Ф.И.О.)

М.П.