Приложение N 15. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 15
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 12.11.2008 N 347

Бланк органа опеки

и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем <1>

Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________

Дата рождения: _______________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________

Дата рождения: _______________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) _______________________________________

____________________________________________________________________ _

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Образование и профессиональная деятельность ___________________________

____________________________________________________________________ _

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________

____________________________________________________________________ _

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Заключение о возможности/невозможности граждан _______________________

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):

____________________________________________________________________ _.

______________________ ______________________

должность, Ф.И.О. дата, подпись

М.П.

__________________________

<1> Указывается конкретная форма семейного устройства.