Приложение N 14. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 14
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 12.11.2008 N 347

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине (на дату заполнения)

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество)

Пол ________ Дата рождения ___________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения _______________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство __________________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

____________________________________________________________________ _

(с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) _____________________________________

____________________________________________________________________ _

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

(вид документа)

Серия ____________________________ Номер ____________________________

____________________________________________________________________ _

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:

____________________________________________________________________ _

(наименование органа)

____________________________________________________________________ _

Дата ______________________________ Номер ____________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть) <1>

Пол _________ Возраст от ____________________ до ____________________ лет

Состояние здоровья ___________________________________________________

Внешность: цвет глаз ____________________ цвет волос ____________________

Иные пожелания ______________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью

____________________________________________________________________ _

"___" ___________ 20___ г.

подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

____________________________________________________________________ _

(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка данных о детях)

____________________________________________________________________ _

(номер анкеты) <2>

Фамилия, имя, отчество гражданина _____________________________________

Место жительства и (или) место пребывания ______________________________

Дата постановки на учет ________________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях, документировавшего информацию о гражданине

____________________________________________________________________ _

Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________________

Наименование учреждения _____________________________________________

Дата выдачи направления ______________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа

____________________________________________________________________ _

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи "___" ____________ 20___ г.

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор о создании приемной семьи)

____________________________________________________________________ _

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

____________________________________________________________________ _

заключен договор)

"___" __________ 20___ г. N ___

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________

____________________________________________________________________ _

Дата прекращения учета _______________________________________________

______________________

<1> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.

<2> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".

Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".