Приложение N 16. Анкета ребенка

Приложение N 16
к Административному регламенту
Министерства образования
Оренбургской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма утверждена

приказом Минобрнауки РФ

от 12.11.2008 N 347

Анкета ребенка

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

____________________________________________________________________ _

(орган опеки и попечительства)

____________________________________________________________________ _

(номер анкеты)

Дата заполнения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Дата первичной регистрации ____________________________________________

Сведения о ребенке <1> (на дату заполнения)

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество)

Пол _________ Дата рождения __________________________________________

(число, месяц, год)

Гражданство _________________________________________________________

Место рождения ______________________________________________________

(субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(цвет глаз, цвет волос и др.)

Особенности характера ________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(подробно)

Этническое происхождение (при наличии информации) _____________________

Место нахождения (жительства) <2> _____________________________________

____________________________________________________________________ _

Медицинское заключение о состоянии здоровья ___________________________

____________________________________________________________________ _

Дата проведения обследования <2> _____________________________________

Нервно-психическое развитие ___________________________________________

____________________________________________________________________ _

Физическое развитие __________________________________________________

(рост, вес и др.)

Умственное развитие __________________________________________________

Инвалидность ________________________________________________________

(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)

Группа здоровья: _____________________________________________________

На основании свидетельства о рождении, номер ___ серия ___ дата выдачи ____.

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________________ гражданство _____________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре _______________________

____________________________________________________________________ _

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _________________________________________

____________________________________________________________________ _

Состояние здоровья ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(при наличии документального подтверждения)

Отец ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________________ гражданство _____________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _________________________________________

____________________________________________________________________ _

Состояние здоровья ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры ____________________________________

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья (при наличии документального подтверждения))

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Другие совершеннолетние родственники _________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень

____________________________________________________________________ _

родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты

____________________________________________________________________ _

документов, подтверждающих отказ указанных родственников

____________________________________________________________________ _

принять ребенка на воспитание в свои семьи)

Причины отсутствия родительского попечения _____________________________

(акт о подкидывании ребенка,

____________________________________________________________________ _

свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении

____________________________________________________________________ _

родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя

____________________________________________________________________ _

(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания

____________________________________________________________________ _

для передачи ребенка

____________________________________________________________________ _

на воспитание в семью, их реквизиты)

Возможная форма устройства ребенка ___________________________________

Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Дополнительная информация ____________________________________________

____________________________________________________________________ _

Работник органа опеки и попечительства _____________ (подпись) _____________ (Ф.И.О.)

М.П.

Примечание:

К анкете ребенка прилагается фотография.

Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

____________________________________________________________________ _

Дата постановки на региональный учет ___________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ________________________

Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Дополнительная информация ___________________________________________

____________________________________________________________________ _

Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Дата постановки на федеральный учет ___________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ________________________

Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Дополнительная информация ___________________________________________

____________________________________________________________________ _

Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке (заполняется органом опеки и попечительства)

Причина прекращения учета ____________________________________________

Дата снятия с учета ____________________________________________________

Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений о ребенке

____________________________________________________________________ _

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях <3>

____________________________________________________________________ _

Мать _________________________________________________________________

дата рождения ______________________ гражданство ______________________

Отец _________________________________________________________________

дата рождения ______________________ гражданство ______________________

Опекун (попечитель) ___________________________________________________

дата рождения ______________________ гражданство ______________________

Приемная мать ________________________________________________________

дата рождения ______________________ гражданство ______________________

Приемный отец ________________________________________________________

дата рождения ______________________ гражданство ______________________

Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными родителями)

____________________________________________________________________ _

Новые фамилия и имя ребенка <4> ______________________________________

Дата рождения ребенка ________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка

____________________________________________________________________ _

(полностью)

его адрес ____________________________________________________________

(полностью)

Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка

____________________________________________________________________ _

(полностью)

его адрес ____________________________________________________________

Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)

Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Дополнительная информация ___________________________________________

____________________________________________________________________ _

_______________________

<1> На основании свидетельства о рождении, номер _____ серия _______ дата выдачи ________.

<2> При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения.

<3> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.

<4> Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.