Приложение N 2. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по приему заявлений, постановке на учет
и предоставлению информации об организации
оказания высокотехнологичной медицинской
помощи, утвержденному приказом министерства
здравоохранения Оренбургской области
от 22 июля 2016 г. N 18

В Министерство здравоохранения

(наименование органа исполнительной власти)

Оренбургской области

субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения, медицинской организации

Заявление
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)

Министерству здравоохранения Оренбургской области

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинской организации)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

1. Дата рождения ____________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ______________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _________________________

(наименование, номер и серия,

____________________________________________________________

кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) __________

____________________________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства (пребывания)

5. Адрес фактического проживания _____________________________

____________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии)

____________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ______________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________

____________________________________________________________

зарегистрированы ___________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял
(Ф.И.О. специалиста)		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

__________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________

____________________________________________________________

_________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял
(Ф.И.О. специалиста)		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)