Приложение N 1. Форма статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 10 марта 2018 г. - Приказ Минздрава России от 30 января 2018 г. N 35н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н
(с изменениями от 13 июля 2015 г.,
30 января 2018 г.)

 

Форма статистического учета N 025/у-ВМП

 

Утверждена приказом Минздрава России
от 30 января 2015 г. N 29н

 
         штрих код
                                      /---------------------------------\
Талон на оказание высокотехнологичной | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
          медицинской помощи* N       \---------------------------------/

 

П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС)**

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|                                   /--------------------------------\  |
| П.1. Наименование ОУЗ (МО-ОМС)    |                                |  |
|                                   \--------------------------------/  |
|                          /---------------\                            |
| П.2. ОКПО ОУЗ (МО-ОМС)   | | | | | | | | |                            |
|                          \---------------/                            |
|                          /-----------------------------\              |
| П.3. ОКАТО ОУЗ           | | | | | | | | | | | | | | | |              |
|                          \-----------------------------/              |
|                                   /-----------\                       |
| П.4. Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС) | | | | | | |                       |
|                                   \-----------/                       |
|                                   /--------------------------------\  |
| П.5. Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС)  |                                |  |
|                                   \--------------------------------/  |
|                                            /-----------------------\  |
| П.6. Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС)  |                       |  |
|                                            \-----------------------/  |
|                               /---------------\                       |
| П.7. Дата оформления талона   | | |/| | |/| | |                       |
|                               \---------------/                       |
|                                 /-\                                   |
| П.8. Обращение пациента за ВМП  | | 1 - первичное, 2 - повторное      |
|                                 \-/                                   |
|                                                                       |
| П.9. Источник оказания ВМП     /-\1- включенная в базовую программу   |
|                                | |ОМС***                              |
|                                \-/2.1. не включенная в базовую        |
|                                   программу ОМС, оказываемая в        |
|                                   ФГУ ****                            |
|                                   2.2. не включенная в базовую        |
|                                   программу ОМС, оказываемая в МО     |
|                                   субъекта Российской Федерации ***** |
|                                /-\                                    |
| П.10. Направление на ВМП       | |1 - ОУЗ 2- МО ******                |
|                                \-/                                    |
|                 /-------------------\              /---------------\  |
| П.11.1. Фамилия |                   |  П.11.2. Имя |               |  |
|                 \-------------------/              \---------------/  |
|                                /-----------------------------------\  |
| П.11.3. Отчество (при наличии) |                                   |  |
|                                \-----------------------------------/  |
|                                   /---------------------------\       |
| П.12. СНИЛС (при наличии)         | | | |-| | | |-| | | |-| | |       |
|                                   \---------------------------/       |
|                                                                       |
| П.13. Наименование страховой медицинской /-------------------------\  |
| организации (при наличии)                |                         |  |
|                                          \-------------------------/  |
|                                          /-------------------------\  |
| П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии)   |                         |  |
|                                          \-------------------------/  |
|                                           /------------------------\  |
| П.14. Документ, удостоверяющий личность:  |                        |  |
|                                           \------------------------/  |
|                  /------------------\                /-------------\  |
| П.14.1. Серия    |                  |  П.14.2. Номер |             |  |
|                  \------------------/                \-------------/  |
|                                     /------------------------------\  |
| П.14.3. Кем и когда выдан документ  |                              |  |
| удостоверяющий личность:            \------------------------------/  |
|                                                                       |
| П.15. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента:    |
|                                /-----------------------------------\  |
|  Субъект Российской Федерации  |                                   |  |
|                                \-----------------------------------/  |
|                                /------------------\                   |
|  город                         |                  |                   |
|                                \------------------/                   |
|                                /-----------------------------------\  |
|  улица                         |                                   |  |
|                                \-----------------------------------/  |
|                                    /----\        /--\          /---\  |
|                                дом |    | корпус |  | квартира |   |  |
|                                    \----/        \--/          \---/  |
|                                /------------------------------------\ |
| П.16. Контактный телефон       |                                    | |
|                                \------------------------------------/ |
|                                                                       |
| П.17. Согласен(на) на использование персональных данных для           |
| организации ВМП (да/нет)                                              |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

______________________________

* Далее - ВМП

** Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

*** Обязательное медицинское страхование

**** Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень федеральных государственных учреждений, который утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927) (далее - Закон)

***** Медицинская организация, включенная в перечень, который утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона

****** Медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи

 

С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)

 

 /-\                                         /---------------\
  С.1 Пол | | 1 - муж., 2 - жен.   С.2. Дата рождения | | |/| | |/| | | 
          \-/                                         \---------------/ 
                  /-\                                           /-\     
  С.3. Местность  | | 1 - городская,  С.4. Код категории льготы | |     
                  \-/ 2 - сельская                              \-/     
                          /-\                                           
  С. 5. Занятость         | |                                           
                          \-/                                           
 

 

                                 /---------------------------------\
         Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
                                 \---------------------------------/

 

1 ЭТАП (ОУЗ, МО-ОМС)

 

/-----------------------------------------------------------------------\
| 1.1 Код принятого решения (ОУЗ) /-\ 1 - наличие медицинских показаний |
|                                 | | для оказания ВМП                  |
|                                 \-/ 2 - отсутствие медицинских        |
|                                     показаний для оказания ВМП        |
|                                     3 - необходимость проведения      |
|                                     дополнительного обследования      |
|                                   /---------------\                   |
| 1.2. Дата принятия решения (ОУЗ)  | | |/| | |/| | |                   |
|                                   \---------------/                   |
|                                   /---------\                         |
| 1.3. Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ) | | | |.| |                         |
|                                   \---------/                         |
|                                   /------------------------------\    |
| 1.4. Наименование вида ВМП (ОУЗ)  |                              |    |
|      (метода)                     \------------------------------/    |
|                                           /------------------------\  |
| 1.5. Наименование МО-ВМП*******           |                        |  |
|                                           \------------------------/  |
|                                              /---------------\        |
| 1.6.1. Дата направления документов в ФГУ или | | |/| | |/| | |        |
| МО субъекта Российской Федерации (ОУЗ)       \---------------/        |
|                                            /---------------\          |
| 1.6.2. Дата получения документов (МО-ОМС)  | | |/| | |/| | |          |
|                                            \---------------/          |
|                                          /-------------------------\  |
| 1.7. ФИО должностного лица (ОУЗ, МО-ОМС) |                         |  |
|                                          \-------------------------/  |
|                                           /------------------------\  |
| 1.8. Наименование должности (ОУЗ, МО-ОМС) |                        |  |
|                                           \------------------------/  |
|                                                  /-----------------\  |
| 1.9. Номер служебного телефона должностного лица |                 |  |
| и адрес электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС)          \-----------------/  |
|                                              /---------------------\  |
| 1.10. Подпись должностного лица (ОУЗ, МО-ОМС)|                     |  |
|                                              \---------------------/  |
|                                                          М.П.         |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Комментарии:                                                          |
|                                                                       |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

______________________________

*******ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС

 

2 ЭТАП (МО-ВМП)

 

                                 /---------------------------------\
         Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
                                 \---------------------------------/

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|                                          /---------------\            |
| 2.1. Дата получения документов           | | |/| | |/| | |            |
|                                          \---------------/            |
|                                                    /---------------\  |
| 2.2. Дата оформления документов МО-ВМП             | | |/| | |/| | |  |
|                                                    \---------------/  |
|                                                                       |
| 2.3. Код принятого решения      /-\ 1 - наличие медицинских показаний |
|                                 | | для госпитализации в МО-ВМП       |
|                                 \-/ 2 - отсутствие медицинских        |
|                                     показаний для госпитализации в    |
|                                     МО-ВМП                            |
|                                     3 - необходимость проведения      |
|                                     дополнительного обследования      |
|                                     4 - наличие медицинских показаний |
|                                     для оказания специализированной   |
|                                     медицинской помощи                |
|                                     5 - наличие медицинских           |
|                                     противопоказаний для              |
|                                     госпитализации пациента в         |
|                                     медицинскую организацию,          |
|                                     оказывающую высокотехнологичную   |
|                                     медицинскую помощь                |
|                                /---------------\                      |
| 2.4. Дата принятия решения     | | |/| | |/| | |                      |
|                                \---------------/                      |
|                                     /------------------------------\  |
| 2.5. Наименование вида ВМП          |                              |  |
|                                     \------------------------------/  |
|                                         /---------------\             |
| 2.6 Дата планируемой госпитализации     | | |/| | |/| | |             |
|                                         \---------------/             |
|                                              /---------------\        |
| 2.7. Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ   | | |/| | |/| | |        |
| о дате госпитализации в МО-ВМП               \---------------/        |
|                               /-\                                     |
| 2.8. Способ уведомления       | | 1 - почтой, 2-телефонограммой,      |
|                               \-/ 3 - по электронной почте            |
|                               /------------------------------------\  |
| 2.9. ФИО должностного лица    |                                    |  |
|                               \------------------------------------/  |
|                               /------------------------------------\  |
| 2.10. Наименование должности  |                                    |  |
|                               \------------------------------------/  |
|                                                   /----------------\  |
| 2.11. Номер служебного телефона должностного лица |                |  |
| и адрес электронной почты                         \----------------/  |
|                                 /----------------------------------\  |
| 2.12. Подпись должностного лица |                                  |  |
|                                 \----------------------------------/  |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Комментарии:                                                          |
|                                                                       |
|                                                                       |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

                                 /---------------------------------\
         Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
                                 \---------------------------------/

 

3 ЭТАП (ОУЗ)

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|                                       /------------\                  |
| 3.1. Талоны на проезд предоставляются |            |1 - да, 2 - нет   |
|                                       \------------/                  |
|                                     /---------------\                 |
| 3.2. Дата выдачи талонов на проезд  | | |/| | |/| | |                 |
| для отдельных категорий граждан     \---------------/                 |
|                                      /-\                              |
| 3.3. Нуждается в сопровождении       | |  1-да, 2-нет                 |
|                                      \-/                              |
|                               /-------------------------------------\ |
| 3.4. ФИО сопровождающего лица |                                     | |
|                               \-------------------------------------/ |
|                                          /---------------\            |
| 3.5. Дата планируемой госпитализации     | | |/| | |/| | |            |
|                                          \---------------/            |
|                            /----------------------------------------\ |
| 3.6. ФИО должностного лица |                                        | |
|                            \----------------------------------------/ |
|                            /----------------------------------------\ |
| 3.7 Наименование должности |                                        | |
|                            \----------------------------------------/ |
|                                /-----------------------------\        |
| 3.8. Подпись должностного лица |                             | М.П.   |
|                                \-----------------------------/        |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Комментарии:                                                          |
|                                                                       |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

                                 /---------------------------------\
         Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
                                 \---------------------------------/

 

4 ЭТАП (МО-ВМП)

 

 /---------------\
  4.1 Дата обращения пациента в МО-ВМП    | | |/| | |/| | |             
                                          \---------------/             
  4.2. Код принятого решения    /-\ 1 - госпитализировать               
                                | | 2 - изменить дату госпитализации,   
                                \-/ причину указать в комментариях      
                                    3 - отказать в госпитализации,      
                                    причины указать в комментариях      
                             /----------------------------------------\ 
  4.3. ФИО должностного лица |                                        | 
                             \----------------------------------------/ 
                              /---------------------------------------\ 
  4.4. Наименование должности |                                       | 
                              \---------------------------------------/ 
                                                                        
                                                        М.П.            
                                 /------------------------------------\ 
  4.5. Подпись должностного лица |                                    | 
                                 \------------------------------------/ 
 
Комментарии:

 

                                 /---------------------------------\
         Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
                                 \---------------------------------/

 

5 ЭТАП (МО-ВМП)

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|                                         /---------------\             |
| 5.1. Дата выписки пациента из МО-ВМП    | | |/| | |/| | |             |
|                                         \---------------/             |
| 5.2. Результат направления на ВМП   /-\ 1. ВМП оказана:               |
|                                     | |                               |
|                                     \-/ ВМП не оказана по причине:    |
|                                         2 - отказ пациента от ВМП     |
|                                         3 - летальный исход до        |
|                                         оказания ВМП                  |
|                                            /---------\                |
| 5.3. Код диагноза при выписке (по МКБ-10)  | | | |.| | (основной)     |
|                                            \---------/                |
|                                      /------------------------------\ |
| 5.4. Наименование вида оказанной ВМП |                              | |
|                                      \------------------------------/ |
|                                                  /---------------\    |
| 5.5. Дата проведения оперативного вмешательства  | | |/| | |/| | |    |
|                                                  \---------------/    |
|                                                                       |
| 5.6. Результат оказания ВМП  /-\ 1 - выздоровление, 2 - улучшение,    |
|                              | | 3 - без перемен, 4 - ухудшение,      |
|                              \-/ 5 - летальный исход                  |
|                                                                       |
| 5.7. Рекомендовано           /-\ 1 - медицинская реабилитация,        |
|                              | | 2 - повторная госпитализация для     |
|                              \-/ оказания ВМП                         |
|                            /----------------------------------------\ |
| 5.8. ФИО должностного лица |                                        | |
|                            \----------------------------------------/ |
|                             /---------------------------------------\ |
| 5.9. Наименование должности |                                       | |
|                             \---------------------------------------/ |
|                                 /----------------------------\        |
| 5.10. Подпись должностного лица |                            |        |
|                                 \----------------------------/  М.П.  |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Комментарии:                                                          |
|                                                                       |
|                                                                       |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

                                 /---------------------------------\
         Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
                                 \---------------------------------/

 

6 ЭТАП- ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

 /---\                   /----------------\
  6.1. Результат оказания ВМП|   |     6.2. Отказано |                | 
                             \---/                   \----------------/ 
                                   1 - отсутствие медицинских показаний 
                                   для оказания ВМП в ФГУ, МО субъекта  
 1 - выздоровление, 2 - улучшение, Российской Федерации,                
 3 - без перемен, 4 - ухудшение,   2- отсутствие медицинских показаний  
 5 - летальный исход помощи        для госпитализации в МО-ВМП          
                                   3 - наличие медицинских показаний    
                                   для оказания специализированной      
                                   медицинской                          
                                   4 - отказ пациента от ВМП            
                                   5 - летальный исход до оказания ВМП  
                                                                        
 

 

                                 /---------------------------------\
         Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
                                 \---------------------------------/

 

Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)

 

 /------------------------------------------\  /-----------------\
  1. |                                          |  |                 |  
     \------------------------------------------/  \-----------------/  
     /------------------------------------------\  /-----------------\  
  2. |                                          |  |                 |  
     \------------------------------------------/  \-----------------/