Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области от 10 марта 2017 г. N 188 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 10 марта 2017 г.)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов заявления приводится в соответствии с источником

									Лист N __		Всего листов __
1. Заявление Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области
2.1.	Прошу провести аукцион
			по продаже земельного участка земельного участка, находящегося в государственной собственности Оренбургской области;
			на право заключения договора аренды земельного участка, находящегося в государственной собственности Оренбургской области;
	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:
	Адрес (местоположение) испрашиваемого земельного участка:
2.2.	Цель использования земельного участка:
2.3.	Необходимые виды ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического обеспечения, а также виды подключаемых сетей инженерно-технического обеспечения (за исключением случаев, если в соответствии с основным видом разрешенного использования запрашиваемого земельного участка не предусматривается строительство здания, сооружения, и случаев проведения аукциона на право заключения договора аренды земельного участка для комплексного освоения или ведения дачного хозяйства):
3.	Способ представления заявления и иных необходимых документов:
		Лично (в т.ч. представителем заявителя)				Почтовым отправлением (в т.ч. курьером)				В форме электронных документов (электронных образов документов)*
4.	Способ получения результатов рассмотрения заявления:
		В виде бумажного документа
				Лично в министерстве
				Лично в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ, а также в случае подачи заявления в электронном виде)
				Почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в п. 8 заявления
		Посредством отправки электронного документа* (в случае возврата документов или принятия решения об отказе в проведении аукциона)
				В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*
				По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*
				По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления, в виде ссылки* (заполняется в случае, если обеспечена возможность размещения электронных документов на официальном сайте министерства)
5.	Способ направления уведомлений посредством отправки электронного сообщения*
		О получении заявления и документов в электронном виде*
				В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*
				По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*
		О невозможности рассмотрения заявления, представленного с нарушением Порядка подачи заявления в электронном виде*
				В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*
				По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*
		О результатах рассмотрения заявления в электронном виде и возможности
				В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*
				По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*

				Лист N __	Всего листов __
6.	Заявитель:
		Физическое лицо
		Фамилия, имя, отчество заявителя (полностью):
		Вид документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Кем выдан документ, удостоверяющий личность заявителя:
		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Место жительства заявителя:
		ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей)
		ИНН (для индивидуальных предпринимателей)
		Дата государственной регистрации в ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей):
		Юридическое лицо:
		Полное наименование:
		ОГРН:
		ИНН:
		Дата государственной регистрации в ЕГРЮЛ:
		Страна, дата и номер регистрации (инкорпорации) (для иностранных юридических лиц):
		Место нахождения юридического лица

				Лист N __	Всего листов __
7.	Сведения о представителе заявителя (физического лица или юридического лица):
	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
	Фамилия, имя, отчество (полностью) представителя
	Вид документа, удостоверяющего личность представителя:
	Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя
	Кем выдан документ, удостоверяющий личность представителя
	Дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя:
	Место жительства представителя:
8.	Контакты для связи с заявителем (представителем заявителя):
	Почтовый адрес:
	Телефон:
	Адрес электронной почты:
9.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.		Копия в количестве ___ экз., на __ л.
10.	Примечание:

			Лист N __		Всего листов __
11.	Дополнительная информация (заполняется по желанию лица, подающего заявление)
		Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги* через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг по СНИЛС ____-____-____-____
		Прошу произвести регистрацию в ЕСИА (только для физического лица)
		Прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА
		Прошу восстановить доступ в ЕСИА
12.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных: ФИО, данных о документе, удостоверяющем личность, о месте жительства, контактов для связи с заявителем и представителем заявителя (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации настоящей государственной услуги, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе министерством в целях предоставления государственной услуги. Срок действия согласия 10 лет.
13.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.
14.	Подпись			Дата
	_________ ___________________ (Подпись) (ФИО)			"__" ___________ ____ г.

<*> Заполняется в случае, если обеспечена возможность направления заявления и документов в электронной форме.