Приложение N 3. Акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу
РОФОМС
от 1 апреля 2011 г. N 64

                                                      Утверждено приказом

                                         исполнительного директора РОФОМС

                                         от "___" _______ 2011 г. N _____

                                 АКТ

         ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ

        НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ

                  ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

                       (плановой, внеплановой)

                         (нужное подчеркнуть)

"__" _________ 20___ г.                                           N _____

      Проверяемый период с "___" ________ по "___" ________ 20___ г.

В соответствии с Договором о финансовом обеспечении  Рязанским  областным

фондом  обязательного  медицинского  страхования  расходов,  связанных  с

проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан ___________

                                                            (дата, номер)

проведена проверка дополнительной диспансеризации  работающих  граждан  в

медицинской организации _________________________________________________

                          (полное наименование медицинской организации)

Комиссия в составе:

Представителей РОФОМС ___________________________________________________

                                     (должность, Ф.И.О.)

В присутствии представителей

медицинской организации _________________________________________________

                                     (должность, Ф.И.О.)

В результате проверки установлено:

Из _____________ запрошенных документов представлено ____________________

Из них законченных случаев диспансеризации ______________________________

Заключение: оплате не подлежат _______ случаев на сумму _________ рублей.

N п/п	N п/п в реестре	Данные учетных форм первичной медицинской документации	Выявленные дефекты и нарушения	Примечания

Другие выявленные  нарушения  (не  входящие  в  категорию  незаконченного

случая): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

Представитель РОФОМС ____________________________________________________

                                    (должность, подпись)

Представитель медицинской организации ___________________________________

                                              (должность, подпись)

М.П.