Приложение N 2. Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу
РОФОМС
от 1 апреля 2011 г. N 64

                                                      Утверждено приказом

                                         исполнительного директора РОФОМС

                                         от "___" _______ 2011 г. N _____

                                АКТ

          МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ

 НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

"__" _________ 20___ г.                                           N _____

К проверке представлены:

Реестр счетов N __________ от "____" __________ 20____ г.,

выставленный ____________________________________________________________

                     (полное наименование медицинской организации)

на оплату   расходов   по   проведенной   дополнительной  диспансеризации

работающих граждан, на бумажном и в электронном виде на _________ случаев

на сумму ___________ рублей.

По результатам медико-экономической экспертизы не подлежат оплате _______

случаев дополнительной диспансеризации на сумму _________________ рублей.

N п/п	N п/п в реестре	Выявленные дефекты и нарушения	Примечания
Итого отклонено:

Принято к оплате __________ случаев на сумму ____________________ рублей.

Исполнительный директор

РОФОМС                                      _____________/Артемьева Г.Б./

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

Исполнитель ________________________

               фамилия, инициалы

тел.