Приложение N 2. Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу
РОФОМС
от 13 апреля 2011 г. N 77

                                   АКТ

             МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ

            НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ

             В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,

                НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

___________ 20___ г.                                          N _________

К проверке представлены:

Реестр счетов N ____________ от "____" __________ 20____ г.,

выставленный ____________________________________________________________

                     (полное наименование медицинской организации)

на    оплату   расходов  по  проведенной  диспансеризации  пребывающих  в

стационарных учреждениях  детей-сирот  и  детей,  находящихся  в  трудной

жизненной ситуации, на бумажном и в электронном виде на _________ случаев

на сумму __________ рублей.

По результатам медико-экономической экспертизы не подлежат оплате _______

случаев    диспансеризации   пребывающих   в   стационарных   учреждениях

детей-сирот и детей,  находящихся   в    трудной    жизненной   ситуации,

на сумму ________ рублей.

N п/п	N п/п в реестре	Выявленные дефекты и нарушения	Примечания
Итого отклонено:

Принято к оплате _________ случаев на сумму _____________________ рублей.

Исполнительный директор

РОФОМС                                      _____________/Артемьева Г.Б./

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

Исполнитель ________________________

                фамилия, инициалы

тел.