Приложение N 3. Акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу
РОФОМС
от 13 апреля 2011 г. N 77

                                  АКТ

         ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ

       НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

       ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,

               НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

                        (плановой, внеплановой)

                          (нужное подчеркнуть)

___________ 20___ г.                                        N ___________

       Проверяемый период с "___" ________ по "___" ________ 20___г.

В соответствии с Договором о финансовом обеспечении  Рязанским  областным

фондом обязательного  медицинского   страхования  расходов,  связанных  с

проведением  диспансеризации  пребывающих  в   стационарных   учреждениях

детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации ___________

                                                            (дата, номер)

проведена проверка диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях

детей-сирот и детей,   находящихся    в   трудной   жизненной   ситуации,

в медицинской организации _______________________________________________

                           (полное наименование медицинской организации)

Комиссия в составе:

Представителей РОФОМС ___________________________________________________

                                     (должность, Ф.И.О.)

В присутствии представителей

медицинской организации _________________________________________________

                                     (должность, Ф.И.О.)

В результате проверки установлено:

Из _____________ запрошенных документов представлено ____________________

Из них законченных случаев диспансеризации ______________________________

Заключение: оплате не подлежат _______ случаев на сумму _________ рублей.

N п/п	N п/п в реестре	Данные учетных форм первичной медицинской документации	Выявленные дефекты и нарушения	Примечания

Другие выявленные нарушения  (не  входящие  в   категорию  незаконченного

случая): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

Представитель РОФОМС ____________________________________________________

                                    (должность, подпись)

Представитель медицинской организации ___________________________________

                                             (должность, подпись)

М.П.