Приложение N 2. Отчет о поступлении и расходовании (кассовые расходы) учреждениями здравоохранения средств, направленных на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу
РОФОМС
от 13 апреля 2011 г. N 79

                                ОТЧЕТ

           о поступлении и расходовании (кассовые расходы)

                учреждениями здравоохранения средств,

           направленных на финансовое обеспечение оказания

                 дополнительной медицинской помощи

Наименование ЛПУ ________________________________________________________

                      на 01 _________ 2011 года*

Остаток средств на начало отчетного периода			Остаток средств на начало отчетного года
Наименование показателя		Номер строки	Сумма
			за отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1		2	3	4
Перечислено территориальным фондом ОМС, всего -		01
Израсходовано учреждениями здравоохранения, всего: (стр. 03 + стр. 04)		02
в том числе: заработная плата + отпускные		03
начисления на з/плату + начисления на отпускные		04
Возвращено на счет РОФОМС (неиспользованный остаток субсидий 2010 года)
Остаток средств на конец отчетного периода			Остаток средств на конец отчетного года

Главный врач учреждения

здравоохранения ___________ (подпись)

Главный бухгалтер учреждения

здравоохранения ___________ (подпись)

М.П.

______________________________

* Отчет представляется на первое число каждого месяца (в  рублях с  двумя

десятичными знаками) в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным