Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Рязани
от 28 февраля 2014 г. N 759

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                 В администрацию города Рязани

                                 ________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                 паспортные данные

                                 (кем и когда выдан, номер, серия и т.д.)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о согласовании самовольного переустройства и (или)

             самовольной перепланировки жилого помещения

От ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо собственник жилого помещения,

                         либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,  дата

рождения, реквизиты документа, удостоверяющего  личность  (серия,  номер,

кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;  для  представителя

физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для   юридических    лиц   указываются:    ИНН,    ОГРН,    наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического лица,  с  указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего

полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                         (указывается полный адрес)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу согласовать _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (переустройство, перепланировку, переустройство и

                  перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                (права собственности, социального найма - нужное указать)

согласно прилагаемому техническому заключению, выполненному _____________

Согласие на проведение самовольного переустройства и (или) перепланировки

получено   от   совместно   проживающих   совершеннолетних  членов  семьи

нанимателя      жилого    помещения   по   договору   социального   найма

от "__" ___________ г. N _______:

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

______________________________

(*) Подписи ставятся  в   присутствии   должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _______ 20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "__" __________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления   ________________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20___ г. N _______

Расписку получил "__" __________ 20___ г. _______________________________

                                                (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)