Приложение N 19. Заключение, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 19
к Административному регламенту

                                      Бланк органа опеки и попечительства

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            (дата составления акта)

                                Заключение,

  выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть

     усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем(*)

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения  между  членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение  к  усыновлению (удочерению),  характерологические  особенности

кандидатов в  усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из

супругов   указать   наличие  согласия  второго  супруга  на  усыновление

(удочерение).

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  состояния здоровья (общее  состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ____________________

_________________________________________________________________________

Материальное  положение (имущество, размер  заработной  платы,  иные виды

доходов,   соотношение   размера    дохода   с   прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________

_________________________________________________________________________

Пожелания  граждан по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности

характера,  внешности,  согласие кандидатов в  усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан __________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя(ей)

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________ _______________________________

            (должность, Ф.И.О.)                     (дата, подпись)

М.П.

______________________________

(*) Указывается конкретная форма семейного устройства