Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над
совершеннолетними недееспособными или
не полностью дееспособными гражданами"

                                         В Отдел по  правовым   вопросам,

                                         земельным     и    имущественным

                                         отношениям   администрации  МО -

                                         Сапожковский муниципальный район

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  Отделу по  правовым  вопросам,  земельным  и  имущественным

отношениям администрации МО - Сапожковский муниципальный район  Рязанской

области   на   обработку  (сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение) и использование моих персональных данных (персональных  данных

моего подопечного) (Ф.И.О.,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное, имущественное положение,  образование,  профессия,  доходы  и

другая информация,  относящаяся  к  определенному  или  определяемому  на

основании такой информации  физическому  лицу)  с  целью  установления  и

осуществления опеки, защиты прав  и  интересов  подопечного,  надзора  за

деятельностью опекунов и попечителей, контроля за сохранностью  имущества

и управлением имуществом граждан, находящихся под опекой.

С проверкой представленной  мною  информации  и  направлением  для  этого

запросов в соответствующие инстанции я согласен(на).

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена).

Подпись ______________ / ____________________________________/

Принял _____________________ _________________________________

      (дата приема заявления)        (подпись специалиста)

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял _________________________________ ________________________________

           (дата приема заявления)             (подпись специалиста)