Приложение N 8. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над
совершеннолетними недееспособными или
не полностью дееспособными гражданами"

                              АКТ

      обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

         стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

       недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования                            "___" ______________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (когда и кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(место   работы   с  указанием  адреса,  занимаемой  должности,  рабочего

                           телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет __ кв. м, состоит из _ комнат, размер каждой комнаты: _ кв. м,

______ кв. м, ______ кв. м на ______ этаже в ______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный,  деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

состоянии,   ветхий,    аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое    состояние      жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для опекаемого отдельной комнаты, уголка, места для сна _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между  членами  семьи,  особенности  общения  и

т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы   гражданина   для   принятия  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного гражданина под опеку ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем совершеннолетнего гражданина ________________________________

_________________________________________________________________________

         (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

_________________________________________________________________________

                   конкретных обстоятельств)

Подпись лиц, проводивших обследование ___________________________________

_______________ __________________________________

   (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.