Приложение N 4. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) принять под опеку (попечительство) недееспособного (или не полностью дееспособного) гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над
совершеннолетними недееспособными или
не полностью дееспособными гражданами"

                     МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),

         желающего (ей) принять под опеку (попечительство)

      недееспособного (или не полностью дееспособного) гражданина

Ф.И.О. кандидата ________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
1. Терапевт	выявлено не выявлено
2. Инфекционист	выявлено не выявлено
3. Дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4. Фтизиатр	выявлено не выявлено
5. Невропатолог	выявлено не выявлено
6. Онколог	выявлено не выявлено
7. Психиатр	выявлено не выявлено
8. Нарколог	выявлено не выявлено

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено"  или "не

выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний,  указанных  в

Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской

Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.