Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над
совершеннолетними недееспособными или
не полностью дееспособными гражданами"

                                Главе Сапожковского муниципального района

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                ___________________, ______________ г.р.,

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                паспорт _________________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          гражданина, выразившего желание стать опекуном

         или попечителем совершеннолетнего недееспособного или

                не полностью дееспособного гражданина

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство __________. Документ, удостоверяющий личность: ______________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

                        (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) недееспособного или не полностью

         дееспособного гражданина, число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять недееспособного или не полностью дееспособного

гражданина под опеку (попечительство). Дополнительно могу сообщить о себе

следующее:

_________________________________________________________________________

    (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

_________________________________________________________________________

 для осуществления обязанностей опекуна, в том числе информация о наличии

_________________________________________________________________________

документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

_________________________________________________________________________

    программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Имущество, принадлежащее недееспособному или  не полностью  дееспособному

гражданину:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________

     (подпись, дата)

Настоящее заявление написано гр. ______________________ собственноручно в

моем присутствии.

Специалист Отдела по правовым вопросам,

земельным и имущественным отношениям ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20___ г.