Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения на занятие народной медициной

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
министерства здравоохранения
Рязанской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на занятие
народной медициной на территории
Рязанской области"

                             В министерство здравоохранения

                             Рязанской области

                             ____________________________________________

                               (фамилия, имя, (если имеется) отчество)

                             ____________________________________________

                             (данные документа, удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         (адрес регистрации)

                             ____________________________________________

                                          (адрес проживания)

                             ____________________________________________

                                  (телефон, адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче дубликата разрешения на занятие народной медициной

Прошу выдать мне ________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

дубликат разрешения на занятие народной медициной на территории Рязанской

области от ______________ N _____________, в связи с ____________________

_________________________________________________________________________

                          (указать причину)

Дата _________ Подпись ___________ Расшифровка подписи __________________